新型冠状病毒（2019-nCoV）开年迅速蔓延全国，武汉大爆发的现状提示，新冠病毒对于公共医疗资源的挤兑是其最大的危害！为避免院内交叉感染，再度出现武汉困局，各学科纷纷制定相应的应对措施，国家也号召慢病患者可开3个月长处方。但中国不是只有新冠肺炎一种疾病，不能因此而停止所有疾病的诊疗，那么如何在保障患者安全的前提下，进行患者分层，是当前医疗体系面临的大考。
在心血管领域，中国CDC、心血管权威专家相继发布一系列指南和建议，在安全的前提下，尽量保证患者的就医和治疗！本文将综合目前发表的高血压及急性心梗患者救治策略、专家观点进行汇总，供大家阅读。
2020年2月12日
中国疾控中心发布新冠肺炎高血压患者预防临时指南[1]
风向标：此举在国家层面肯定并推动社区远程管理，基层卫生工作需要武装到社区，落实社区与定点医院联动。
加强疾病治疗和自我管理
1. 按医生要求坚持治疗
患者应严格按照医生的治疗方案持续治疗和管理高血压。
要备齐药物、按时足量服药，不自行更改药物，不停药。
一般高血压患者的降压目标是收缩压<140 mm Hg且舒张压<90 mm Hg。年龄超过80岁，且没有合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者，降压目标是收缩压<150 mm Hg且舒张压<90 mm Hg。高血压合并糖尿病患者，降压目标是血压<130/80 mm Hg。老年高血压患者或有其他疾病的高血压患者，按照医生确定的目标控制血压。
2. 主动接受基层卫生服务机构的治疗管理，尽量减少去医院的次数，降低感染机会
尽量通过微信、电话、手机APP等方式，与管理医生团队保持联络，规范治疗和管理高血压。
3. 自我监测血压，观察病情变化，根据情况主动就近就医
及时就医：定期血压监测，如与平时相比自感病情加重，及时联系社区医生远程调整用药方案，或在做好个人防护的条件下前往医院就诊。
紧急就医：出现下列严重情况之一，应立即拨打120联系急救车紧急送医救治：
意识丧失或模糊
血压突然和显著升高（一般超过180/120 mm Hg），伴剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、或突发言语障碍和（或）肢体瘫痪等
持续性胸背部剧烈疼痛
下肢水肿、呼吸困难或不能平卧
胸闷、胸痛伴大汗或窒息感，持续不能缓解
尿中出现大量泡沫，或出现血尿，或饮水量无改变条件下，尿量突然显著减少
其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等
4. 高血压合并糖尿病患者：要同时自我监测血糖
血糖控制目标是空腹血糖4.4~4.7 mmol/L，非空腹血糖<10 mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%。如果血糖≥16.7 mmol/L或≤3.9 mmol/L，或有糖尿病急慢性并发症相关症状体征时（见《糖尿病患者防控临时指南》），请及时联系社区医生或立即就近就医。
重视生活方式管理
1. 合理营养
2. 适当运动
3. 保持健康生活方式
4. 减轻精神压力，保持心情愉悦
做好就医防护
2020年2月9日
孙宁玲教授：“以不变应万变”维持有效的治疗方案、保持高血压患者血压平稳达标才能取得最大临床获益[2]
目前资料尚不能说明高血压患者对新型冠状病毒肺炎易感。有关ACE2与血压的变化更多的是基础研究的推论，没有临床研究的证实。
对于轻症患者，由于ACE2的表达下调可出现血压升高，应注意增加降压药物。但由于咳嗽、气短症状较常见，为避免激活缓激肽使干咳加重，此时冠心病或心力衰竭患者如果没有使用ACEI先不必增加，如果一直在使用ACEI先不必加量，咳嗽加重时要换掉ACEI。从保护心脏、改善血压且不增加咳嗽症状而言，其他的降压药物都可以考虑应用。
中晚期重症肺炎患者往往咳嗽、呼吸困难明显加重，此时血压有所降低，心肌缺血缺氧也会轻度加重，必要时减用或停用降压药物。这一阶段激素和体外ECMO支持的治疗是关键。
未感染的高血压患者在疫情期间最重要的是规律服药、保证血压平稳达标，防止焦虑和紧张产生的血压波动，如有血压波动可临时增加一些药物以及调节紧张的情绪。在血压控制良好的情况下避免盲目停药、换药，以防血压波动引发不良心血管事件。
2020年2月7日
施仲伟教授“不建议盲目停用ACEI或ARB，改用阿利吉伦降压治疗”[3]
目前临床常用的五大类降压药物（利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI和ARB）都有效，都有保护心血管系统的循证医学证据。在新型冠状病毒肺炎患者中，目前还没有比较这五类药物的相对疗效，也没有哪类药物可能有害的临床研究。因此，服用这些药物能有效控制血压的高血压患者，如果没有发生明显不良反应，应该继续按照原方案坚持长期服药。
现有研究显示，ACEI如卡托普利或赖诺普利等不影响ACE2的活性。从理论上来说，冠状病毒与ACE2结合后会导致肾素血管紧张素系统激活。因此，抑制肾素-血管紧张素系统的ACEI或ARB，可能是这种情况下比较合适的降压药物。反之，直接肾素抑制剂阿利吉仑的降压作用不比ACEI或ARB更强，且多项临床试验均为阴性结果，提示其缺乏心血管系统的保护作用。因此，停用ACEI或ARB、改用阿利吉仑不是一个好主意。
2020年2月5日
葛均波院士所在上海市医学会率先推出“2019-nCoV防控形势下急性心梗诊治流程和路径策略”[4]
就近原则
鼓励急性心梗患者就近就诊、原地治疗，尽量减少患者转运和人员流动。
安全防护原则
原则上伴有发热等其他呼吸道症状的急性心梗患者在发热门诊首诊，若为疑似2019-nCoV感染病例则收入医院隔离病房，待排除2019-nCoV感染后，方可转入心脏监护病房。
溶栓优先原则
对于疑似或确诊为2019-nCoV感染的患者，若合并ST段抬高型心梗，原则上应就地收入隔离病房，无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。
有溶栓禁忌证的高危患者，评估感控风险后可在符合感控要求的指定隔离导管室进行介入治疗，术后转入隔离病房。导管室人员实行三级防护。
定点转运原则
对于病原学检测阳性的2019-nCoV感染患者，合并急性心梗，若心血管病情尚稳定而以呼吸道症状为主的高危患者，原则上应转运至当地卫生健康委指定的定点医院进行治疗。
远程会诊原则
鼓励各省、市、地区大型综合性医院心内科或心血管专科医院启动远程会诊，指导下级医院或传染病院等专科医院的急性心梗救治。
总结：急性心梗患者如果感染了新型冠状病毒，或者因为就诊而感染了新型冠状病毒都是棘手的情况。目前这种情况下，鼓励各省、市、地区大型综合医院的心血管专科远程会诊，溶栓优先，高危患者在三级防护下可进行介入治疗。
2020年2月13日
韩雅玲院士团队：辽宁省“新型冠状病毒疫情期间急性胸痛救治策略及人员防护意见”的建议[5]
所有来诊的心血管患者进行COVID-19感染的筛查，将其分为确诊、疑似、不能排除及已排除4类。不到万不得已，不住院就治。
1. 暂缓住院原则：
对于低危胸痛患者（慢性稳定型心绞痛或GRACE评分<109分的不稳定型心绞痛、病情稳定的主动脉夹层动脉瘤等），尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。
2. 就近原则：
急性胸痛患者应就近就诊、原地治疗，尽量减少患者转运和人员流动。
对于明确诊断或疑似为COVID-19感染的患者，如合并急性心肌梗死、急性主动脉夹层及急性肺栓塞等心血管急危重症，原则上应在当地定点医院隔离观察并治疗，由院方组织心血管专家会诊，也可进行远程会诊，以制定救治方案。诊疗流程和防护措施按院方制定防控流程执行。
3. 安全防护及定点转运原则：
暂不能排除COVID-19感染的急性心肌梗死患者在发热门诊或急诊指定隔离区首诊，若为疑似患者则收入医院隔离病房，待排除COVID-19感染后，方可转入心脏监护病房。
如在院外发病，应就近转运至我省卫健委指定的定点医院进行治疗。转运患者的原则为已排除COVID-19感染（否则需要负压型救护车），以减少疫情扩散。
4. 溶栓、优化药物治疗优先原则：
对于明确诊断或疑似为COVID-19感染患者，如合并急性ST段抬高心梗（STEMI），原则上应就地收入隔离病房，符合溶栓适应证、无溶栓禁忌证者建议优先溶栓治疗；
若为非ST抬高型心梗（NSTEMI）和主动脉夹层动脉瘤患者，原则采用优化药物治疗，待肺炎治愈后再选择进一步介入治疗策略；
有溶栓禁忌证的STEMI或极高危NSTEMI患者，须在负压层流的导管室进行介入治疗（目前我省暂无，待建成后可执行此项救治；无负压层流导管室条件下建议优化药物治疗），术后转入隔离病房。导管室施术人员实行三级防护。
5. 运用信息化手段原则：
鼓励各级医院充分利用信息化手段，交班、开会采用视频电话会议形式，尽量减少医护人员聚集开会的次数，最大限度压缩会议时长。
省、市、地区大型综合性医院心内科或心血管专科医院启动远程会诊、指导下级医院或传染病院等专科医院的急性胸痛的救治。
6. 第一时间上报原则：
对于明确诊断或疑似为COVID-19感染患者做到早发现、早诊断及早隔离，应及时就地隔离或转至定点医院进行诊治。
2020年2月13日
袁祖贻教授“对疑似或确诊新型冠状病毒肺炎的STEMI患者，优选溶栓治疗”[6]
编者按：当急性心梗遭遇新型冠状病毒肺炎，对不起，现在疫情更重要一些。
对于心梗患者救治策略的总体原则，可以用4句话概括：
疫情第一、就地治疗
风险评估、首选保守
手术救命、定点转诊
远程医疗、多科协作
来源：
1. 中国疾控中心. 中国疾控动态微信公众号. 中国疾控中心提示：高血压患者预防（高血压篇）. https://mp.weixin.qq.com/s/vZGmbcmrFBmtK0spAqc4Jw
2. 诺华心见解微信公众号. 专家解惑：新冠疫情下高血压管理Q&A. https://mp.weixin.qq.com/s/aOHAsv2p8-7M0u9cw_8gJQ
3. 诺华心见解微信公众号. 观点碰撞：施仲伟教授对于新型冠状病毒肺炎患者血压管理的思考. https://mp.weixin.qq.com/s/y9IXsYyc5E3Hw2RUHHZH8g
4. 上海市医学会微信公众号. 新型冠状病毒(2019-nCoV)防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家建议（第一版）. https://mp.weixin.qq.com/s/EodLHwo-UFCsVYrEFmJzJw
5. 韩雅玲等. 医学界心血管频道微信公众号. 新冠肺炎疫情期间，急性胸痛救治策略是什么？韩雅玲院士给出指导意见！https://mp.weixin.qq.com/s/yxhjEtndvaalszzP91fM9w
6. 医学界心血管频道微信公众号. 袁祖贻教授：对疑似或确诊新冠肺炎的STEMI患者，优选溶栓治疗！https://mp.weixin.qq.com/s/vpr2qS9JCBds2yPoGGp-sQ