北京大学人民医院   

  PCI 并发症一直是不可回避的问题。PCI的住院死亡率为0.4%-1.9%；急诊CABG的发生率为0.4%；STEMI患者PCI的死亡率为3%左右，如合并心原性休克死亡率为50%-70%。PCI并发症主要包括冠状动脉的并发症、外周血管的并发症和其他并发症（主要是对比剂引起的肾病和过敏反应）。其中冠状动脉的并发症往往是严重的，甚至是灾难性的。冠状动脉并发症在术中能及时识别和正确处理是PCI成功的保证，也是心脏介入医生必须具备的基本要求。

  冠状动脉并发症的发生通常与术者经验不足、患者的临床情况、介入器械的操作、介入器械的选择错误等因素有关。冠状动脉并发症的发生有的可以预测、有的是意外、有的却是人为的，因此对于PCI并发症的防范非常重要。

PIC时冠状动脉并发症的因素：

  1 冠状动脉并发症的发生与术者的经验密切相关。术者应规范化操作，不断积累经验，可减少并发症发生。冠状动脉的并发症主要包括冠脉痉挛、冠脉夹层、冠脉血栓、无复流及冠脉穿孔等。冠脉痉挛、夹层和血栓是引起急性冠脉闭塞的主要原因；冠脉无复流引起心肌灌注障碍，预后较差；冠脉穿孔是器械选择错误和操作不慎所致，处理不及时可危及生命。

2  临床的危险因素主要有：急性冠脉综合征、心功能不全、糖尿病、高龄女性等。

3  冠脉病变因素：各种复杂病变如弥漫性病变、CTO病变、分叉病变、小血管病变、多支血管病变等。

4  介入器械因素：任何器械操作不慎或选择错误都可以引起冠脉的损伤。比较常见的是导引导管引起冠脉开口损伤或夹层及导引导丝引起的夹层或冠脉穿孔，尤其是行CTO介入治疗使用特殊导丝时，冠脉穿孔较为常见，如单纯由导丝引起的冠脉损伤不会导致严重后果，而由球囊、支架引起的冠脉破裂常常引起心包填塞，需要心包引流或外科处理。特殊介入器械也可引起冠脉并发症，如DCA引起穿孔、Rota致无血流现象。

PCI的冠状动脉损伤的主要并发症

 1  冠状动脉急性闭塞：多数发生在导管室，少数发生在术后6-12小时，其发生率小于1%，冠脉痉挛、冠脉夹层、冠脉血栓是引起冠脉急性闭塞的主要原因。

2  冠状动脉夹层：冠脉夹层是PCI术中常见的并发症，是引起冠脉急性闭塞的主要原因。病变特点、介入器械的选择和操作及术者的手术方法经验等都可影响冠脉夹层的发生。

3  急性支架血栓发生在手术24小时内。急性支架血栓通常与PCI手术有关，支架未覆盖病变并存支架两端的夹层、术后残余狭窄>35%、残留有血栓或夹层、支架展开不良或支架贴壁不良等。

4 冠状动脉无复流的发生率为0.6%-14%。不同定义的无复流发生的几率不同，TIMI 0-1级的发生率为0.6-3.2%，TIMI ≤2级的发生率为2%-14%。冠状动脉无复流主要见于急性冠脉综合征、CABG静脉桥的介入治疗，可能与微小血管的痉挛、栓塞有关，对于这些患者提前使用硝酸甘油、血小板IIb/IIIa受体拮抗剂、钙拮抗剂可减少冠脉无复流的发生。

5 冠状动脉穿孔：冠脉穿孔常见于CTO病变、严重扭曲病变和成角病变的介入治疗。尤其是CTO病变PCI时使用特殊的硬导丝，容易引起冠脉穿孔；如因球囊、支架过大引起的冠脉破裂，往往导致心包填塞，需要外科处理。

PCI冠脉并发症虽然不可避免，对于有经验的心脏介入医生来说是可以预测及预防的。根据患者的临床情况、冠脉病变的特点、心导管室设备、介入器械的准备及心脏介入医生自身的经验，选择最合理的介入方法，选择合适的介入器械，能明显降低并发症的发生率；术中应及时识别并发症并正确处理，可减少灾难性并发症的发生。降低PCI并发症的发生率，关键在防范。