实验室检查

    1、胸部X线  对肺淤血/肺水肿诊断有重要价值。同时，若心影正常或略增大， 则心力衰竭更符合舒张功能障碍。

    2、NT-proBNP  是心力衰竭的血清标志物，正常时可排除舒张性心衰，也是快速鉴别心源性或肺源性呼吸困难的重要手段。然而研究发现：ANP术后3d均升高，1个月恢复正常；NT-proBNP术后也升高，其下降缓慢、且难以恢复至术前水平。鉴于此，这些指标作为术后心衰标志物时应慎重。

    3、心电图  可有左室肥厚及劳损；左房衰竭的P-tf值增大。

    4、彩色多普勒超声  正常二尖瓣血流速率频谱呈正向双峰：第一峰(E)代表舒张早期左室被动快速充盈；第二峰(A)代表舒张晚期左房收缩的左室充盈。正常时E峰>A峰，E/A>1。

    舒张功能障碍：二尖瓣血流频谱异常。①早期：弛缓减慢，E峰下降，A峰升高，E/A<1，称弛缓受损期；②随病情进展：左室顺应性减退，左房压增高，二尖瓣跨瓣压差增大，流速增加，E峰增高，左室压快速上升，出现1<E/A<2，称“伪正常化充盈期”； ③晚期：左房压显著高，致二尖瓣提前开放，舒张早期二尖瓣跨瓣压明显升高(E峰明显升高)，僵硬心室的舒张压迅速上升与左房压快速平衡，A峰很小，则E/A>2，称限制型充盈期。

    组织多普勒成像（TDI）测定舒张早期二尖瓣环运动速度（Ea）、舒张晚期二尖瓣环运动速度（Aa）及Ea /Aa比值，是目前评价舒张功能的重要指标。正常时Ea>8cm/s、Ea /Aa>1；舒张功能障碍时Ea<8cm/s。

    5、心脏导管检查  DHF特征是LVEDV正常，LVEDP>16mmHg。

    DHF诊断 

     08’ 欧洲ESC标准：①有心衰证据，利尿剂反应好；②LVEF正常(≥0.50)；③有左室松弛、充盈、舒张或僵硬度异常证据。

    心脏术后DHF诊断要点：①心衰的血流动力学证据；② PCWP >12mmHg；③肺水肿而CI正常；④LAP增高，超声左房扩大；
⑤无低血容量和心瓣膜病，超声示左室腔不大。

    术语“舒张性心力衰竭”有别于广义的“正常射血分数的心力衰竭”， 后者还包括急性二尖瓣反流和其他原因的肺循环淤血状态。

    DHF治疗和预防

    1、急性肺水肿治疗  ①端坐位，两腿下垂；②吸氧，滤氧瓶30%酒精去泡沫；③早期可舌下含化硝酸甘油：每5min一片/连续6次；④吗啡（烦躁者）5~10mg静注或皮下注射；⑤呋噻米：静脉注射；⑥硝普钠(伴血压高): 静脉滴注；⑦硝酸甘油（急性冠脉综合征伴肺水肿）：静脉滴注；⑧左室腔不大：不用洋地黄（除非快速房颤）。

    2、舒张性心衰预防  在高危患者，轻微容量负荷增加都可招致急性肺水肿。①低盐饮食；②静脉输液应严格掌握宁少勿多、宁慢勿快、宁糖勿盐的原则；③适量利尿剂：保持干体重；但应防止过度利尿，因偏高的充盈压有助于维持正常的心输出量；④长效5-单硝酸盐类：睡前服，防止夜间小静脉收缩致回心血量增多；但要注意低血压；⑤控制心率：80次/min左右，心率过快或过慢均影响左室充盈；⑥发生房颤心功能可急剧恶化， 尽早药物或电击复律， 保持心房收缩。

    心外科医生应重视DHF。术前充分评估任何促发DHF的危险因素，高度警惕70岁以上、心室肥厚、心肌缺血、糖尿病等人群DHF的发生。

    专家点评

    刘国树    张明华    中国人民解放军总医院

    老年慢性心力衰竭是一个非常复杂的课题，其症状交叉、重叠，可相互影响，症状多不典型，且非特异性症状常见，易造成误诊、漏诊。老年慢性心力衰竭患者常常伴有多系统、多器官功能障碍及多种疾病并存，相互协同，加重心衰的发展，对外科医生来讲，对合并心室肥厚、心肌缺血，糖尿病的老年患者，舒张性心力衰竭的防治也是一个不容忽视，应该引起重视的问题。