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最新ESC-HFA专家共识:药物、器械和患者管理的临床更新建议

作者:  黄峻   日期:2020/7/30 10:19:52

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2016年欧洲心脏学学会(ESC)心力衰竭指南公布以后已有一些新研究发表,ESC的心力衰竭学会(HFA)认为有必要分析和总结近年来心力衰竭领域的新进展,并制定专家共识以指导现代心力衰竭管理工作。

  2016年欧洲心脏学学会(ESC)心力衰竭指南公布以后已有一些新研究发表,ESC的心力衰竭学会(HFA)认为有必要分析和总结近年来心力衰竭领域的新进展,并制定专家共识以指导现代心力衰竭管理工作。2019 ESC-HF心力衰竭专家共识应运而生。共识覆盖心力衰竭的药物、器械和患者管理,内容丰富,值得一读,但也存在局限性,未必均适合我国临床实践。本刊特邀南京医科大学第一附属医院黄峻教授就相关内容进行介绍和点评。
 
 
  钠-葡萄糖共同交换体-2(SGLT-2)抑制剂
 
  SGLT-2抑制剂是一类新型降糖药物,具有促进葡萄糖经肾排泄、降低血糖,有利尿和轻微降低血压的作用。此类药物的3项大样本临床试验(DECLARE、CANVAS和EMPA-REG)总的来说均提示具有减少心力衰竭住院的作用,但在降低心血管和全因死亡上并不一致。因此,ESC共识认为,预防2型糖尿病患者心力衰竭住院是该类药物的普遍作用,故推荐卡格列净和达格列净应用于此类患者以及具有明确心血管疾病或心血管高风险的患者,以预防或延缓心力衰竭发生和心力衰竭住院;不过,还不能推荐用于确诊的心力衰竭患者。
 
  但在共识发表的同一年,新证据出现了。DAPA-HF研究结果表明,达格列净可显著降低伴或不伴糖尿病心力衰竭人群的主要复合终点(心血管死亡或心力衰竭恶化)风险达26%(HR=0.74,95%CI:0.65~0.85,P=0.00001);非糖尿病和糖尿病心力衰竭人群同样获益,主要复合终点风险分別降低27%和25%,提示达格列净的有效性适用于广泛心力衰竭人群。
 
  因此,2019中国心力衰竭基层诊疗指南推荐达格列净(10 mg、1次/d)应用于已使用指南推荐剂量ACEI或ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂(主要为螺内酯)达到最大耐受剂量后,NYHAⅡ-Ⅳ级、仍有症状的射血分数降低心力衰竭(HFrEF)患者(Ⅰ,B)。
 
  沙库巴曲缬沙坦
 
  直至2018年该药在慢性HFrEF患者中的应用毫无争议,但在未接受ACEI/ARB的患者中的起始应用,以及对尚未稳定的心力衰竭衰患者是否也用样安全有效?则需要新证据。
 
  PIONEER-HF研究入选新发(约1/3)或慢性HFrEF急性失代偿(约2/3)患者。住院患者在病情稳定后被随机分配至沙库巴曲缬沙坦组或依那普利组。结果表明,主要终点NT-proBNP,沙库巴曲缬沙坦组降低更显著;与心力衰竭相关的不良事件较少;安全性终点如肾功能恶化、高血钾症和血管性水肿等发生率两组相似。
 
  TRANSITION研究旨在评估尚未稳定的心力衰竭患者应用沙库巴曲缬沙坦是否安全?入选逾千例因心力衰竭恶化住院的HFrEF患者。依起始应用沙库巴曲缬沙坦的时间随机分组,一组在出院前(血流动力学稳定后≥24 h),另一组在出院后14天内。结果两组的安全性相似。
 
  这两项研究中分别有52.7%和24.7%患者在沙库巴曲缬沙坦前未用过ACEI/ARB,提示该药早期应用可行。
 
  ESC-HFA共识建议:沙库巴曲缬沙坦可用于广泛的HFrEF患者,即未接受过ACEI/ARB,以及非稳定性心力衰竭(如急性心力衰竭出院前后)患者,是安全和有效的;这简化和改变了“先滴定ACEI,再替换沙库巴曲缬沙坦”的治疗流程。
 
  沙库巴曲缬沙坦可否用于射血分数保留的心力衰竭(HFpEF)患者?PARAGON-HF研究中与缬沙坦相比,沙库巴曲缬沙坦组主要复合终点降低13%,但在统计学上未达到显著差异(P=0.059)。但研究首次证实HFpEF一些特定亚组如LVEF≤57%和女性患者中,该药可显著降低主要终点风险;还显著降低肾脏事件、高血钾症和血肌酐清除率升高的风险,提示具有良好安全性和耐受性。
 
  沙库巴曲缬沙坦本质上是一种阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的新药,与ACEI/ARB相似,因此:①ACEI/ARB可以应用的患者,该药也可以应用,即可用于慢性稳定性心力衰竭,也可用于尚不稳定的心力衰竭如急性心力衰竭病情稳定出院前、出院后和易损期,②该药优于ACEI/ARB,故可以起始应用,只要血流动力学稳定、SBP>100 mm Hg(至少>95 mm Hg),③应用过程应常规监测血钾、肾功能和血压。
 
  口服钾结合剂
 
  这是一类新型药物,已有环状硅酸锆钠(ZS-9)和Patiromer两种。高钾血症是心力衰竭常见并发症,增加严重心律失常和心脏性猝死的风险,并使抗心力衰竭药物如阻断RAAS药物、醛固酮拮抗剂的应用受到限制。研究表明此类药有助于螺内酯的起始应用和剂量上调,可用于心力衰竭患者的血钾管理,主要是高血钾症的防治(AMETHYST-DN研究)。
 
  ESC-HFA共识建议:口服钾结合剂可用于心力衰竭伴或不伴慢性肾病(CKD)患者以防止高钾血症。在特定心力衰竭人群(伴或不伴CKD)中这类药物均能使更多患者应用醛固酮拮抗剂和RASS阻滞剂,帮助上调这些药物的剂量,同时避免高钾血症。但还不清楚这一治疗对心力衰竭长期预后的影响。
 
  新药氯苯唑酸(Tafamidis)
 
  转甲状腺素蛋白性淀粉样变(ATTR),既往称之为心脏淀粉样变,由突变或野生的ATTR沉积所致,临床上主要表现为浸润性心肌病伴HFpEF、周围神经病变和自主神经病变等。心内膜心肌组织活检是诊断本病的金标准。组织免疫学染色可鉴别不同类型的淀粉样变性,前体蛋白鉴定、磷酸基示踪剂的SPECT显像检查可部分替代组织活检。氯苯唑酸可减少该病患者的主要复合终点(全因死亡和心血管住院)风险,并延缓6 min步行距离和生活质量下降的速率(ATTR-ACT研究)。
 
  ESC-HFA专家共识建议:ATTR淀粉样心肌病所致的症状性心力衰竭患者,应考虑使用该药以改善运动能力、提高生活质量、减少心血管住院和死亡风险。
 
  口服抗凝药物利伐沙班的应用
 
  心力衰竭患者除非有发生血栓栓塞性疾病的高危因素或已发生血栓栓塞性疾病,不宜常规推荐口服抗凝药物。近期的临床试验并未改变传统的认识,但也引起和产生了新思考。利伐沙班并不能降低心力衰竭住院率,但减少脑卒中发生;主要出血事件增加,但不增加严重出血所致住院和死亡(COMMANDER-HF研究)。与阿司匹林组相比,利伐沙班可减少脑卒中和全因死亡风险,但心力衰竭住院、心肌梗死风险并未减少,主要出血事件增加但致命性出血相对较少(COMPASS研究)。
 
  ESC-HFA共识建议:NYHA I级-II级、LVEF>30%的冠心病合并慢性心力衰竭患者,在使用阿司匹林基础上可加用利伐沙班,以减少脑卒中和心血管死亡风险。但不推荐利伐沙班用于近期因心力衰竭住院的慢性心力衰竭或NYHA III级-IV级的患者。
 
  使用利尿剂缓解心力衰竭充血
 
  自2016年以来未见利尿剂治疗心力衰竭的新证据。乙酰唑胺临床试验(ADVOR)正在进行。由于目前缺乏有力证据,ESC-HFA共识表示不能提供使用利尿剂的新建议。
 
  但从心力衰竭的临床实践而言,决不能低估利尿剂应用的重要性。水钠潴留是心力衰竭的基本特征,不仅加重心脏负荷,还促进RAAS和交感神经系统的过度兴奋,以及心力衰竭的发展和恶化。利尿剂(包括新型利尿剂托伐普坦)消除水钠潴留是心力衰竭治疗必不可少的基本策略。
 
  射血分数中度降低心力衰竭(HFmrEF)的药物治疗
 
  迄今尚无針对此类患者的前瞻性RCT研究,所有分析和相关建议都根据入选了HFmrEF患者的HFrEF和/或HFpEF试验的事后分析。β受体阻滞剂在包括11个临床试验的荟萃分析结果中显示,可减少全因死亡和心血管死亡风险。坎地沙坦可减少此类患者主要复合终点(心力衰竭住院和心血管死亡)风险,减少首次和反复心力衰竭住院风险,但不减少全因或心血管死亡(CHARM研究)。在TOPCAT研究中发现,螺内酯在LVEF 44%~49%亚组患者中可减少心血管死亡、心力衰竭住院和心脏性猝死的发生率。
 
  ESC专家共识建议:有症状的窦性心律HFmrEF,可使用β受体阻滞剂以减少全因死亡和心血管死亡风险;有症状患者可应用坎地沙坦以减少心力衰竭住院和心血管死亡风险。螺内酯如无禁忌可用于此类患者以减少心力衰竭住院和心血管死亡包括心脏性猝死的风险。
 
  植入式心脏除颤复律器(ICD)
 
  DANISH研究表明,ICD虽然减少心力衰竭患者的心脏性猝死风险,但并不减少全因死亡。亚组分析显示不同年龄中ICD对全因死亡的作用效果不同,<59岁年龄组中ICD可减少约50%的全因死亡风险,但≥68岁患者中则可能对预后不利。近期的观察和研究使我们对多年前发表的DANISH研究及其争议有了更多和新认识。
 
  ESC-HFA共识建议:对于具有以下特点之一的非缺血性HFrEF患者不宜ICD治疗:①年龄>70岁;②有严重心力衰竭症状(NYHA III级-IV级);③有减寿的合并症(如严重慢性肺疾、IV期慢性肾病)等,这类患者死亡更可能由于其他原因而非心脏性猝死。
 
  心房颤动的射频消融术
 
  消融术与药物治疗比较,可显著降低心力衰竭的主要临床终点(全因死亡和心力衰竭住院)、全因或心血管死亡,以及心力衰竭住院风险。其中,对于LVEF≥25%、NYHA II级和<65岁患者获益可能更大。
 
  ESC-HFA共识建议:①肺静脉消融:适用于按指南治疗后仍有症状性阵发性心房颤动且影响日常生活的心力衰竭患者。②房室结消融加双室起搏:适用于阵发性心房颤动发作时有严重症状且肺静脉消融失败或无法进行,或已植入永久性起搏、ICD或CRT的伴持续性心房颤动HFrEF患者,考虑要恢复并维持窦性心律,尤其心力衰竭症状加重与心房颤动发作有关;或已植入或准备植入CRT患者。③心房颤动已植入CRT,心室率控制良好的心力衰竭患者,不推荐做房室结消融术,因目前欠缺消融术优于药物控制心室率的临床证据。
 
  二尖瓣钳夹术(MitraClip)
 
  器质性二尖瓣病变所致的二尖瓣反流可导致左室扩大和心力衰竭,并有发生各种合并征如心房颤动、感染性心内膜炎的风险,原则上应早期手术(瓣膜置換或成形术)。但功能性二尖瓣关闭不全如何掌握手术的适应证,仍有争议。近几年二尖瓣钳夹在技术已成熟,为解决此难题提供新选择。此法可显著减少心力衰竭住院和全因死亡率,以及提高6 min步行距离(COAPT研究)。
 
  ESC-HFA共识建议:二尖瓣钳夹术适用于:①合并继发性(如功能性)二尖瓣反流的心力衰竭患者,并经多学科心力衰竭团队会商决策。②符合COAPT入选标准的HFrEF患者,以减少二尖瓣反流。
 
  中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)的治疗
 
  心力衰竭伴睡眠呼吸障碍有两种类型:阻塞型睡眠呼吸暂停(OSAHS)和CSA。合并CSA的HFrEF患者死亡率很高(SERVE-HF研究)。正压气道通气适用于前者,但不适用于后者。初步研究表明膈神经刺激可改善伴CSA患者呼吸暂停的低通气指数和症状。ESC-HFA共识建议:①心力衰竭疑伴睡眠呼吸暂停综合征需先作睡眠试验,以确定是OSAHS或CSA。②伴CSA的心力衰竭患者应避免正压通气面罩治疗,且无足够证据推荐其他针对CSA的治疗。此时可考虑膈神经刺激治疗。
 
  心脏收缩力调制术(CCM)
 
  CCM装置在心室除极波后有效不应期内发放的脉冲刺激,不引起心脏起搏,仅提高心肌收缩力,从而治疗心力衰竭。初步研究表明CCM可提高峰值耗氧量、明尼苏达问卷评分和6 min步行的距离(FiXHF 5C),并改善NYHA分级。ESC-HFA共识建议:HFrEF(LVEF 25%~45%)伴窄QRS波(<130 ms)患者可考虑应用CCM,以提高运动耐量、改善生活质量和减轻心力衰竭症状。
 
  心室机械辅助装置
 
  近几年装置本身研发获显著进步,临床适用范围有所扩展(ROADMAP、ENDURANCE和MOMENTUM 3研究)。ESC-HFA共识建议:进展性心力衰竭患者可考虑使用;在选择HeartMate左室辅助装置时,宜优先考虑HeartMate III型。
 
  多学科心力衰竭管理方案有助于改善预后
 
  与常规管理相比,以护士家访为主的方法最有效(53项RCT的荟萃分析)。心力衰竭患者的自我管理也能改善预后(20项研究的荟萃分析)。
 
  ESC-HFA共识建议:心力衰竭患者应参加多学科心力衰竭管理方案,以家庭或以门诊为基础,都可以改善预后。应积极鼓励患者的自我管理。
 
  心脏运动康复
 
  研究表明,运动康复训练可以降低心力衰竭住院风险,包括减少全因和心力衰竭住院率(44项研究荟萃)。ESC-HFA共识建议积极鼓励HFrEF患者参与心脏运动康复计划,以降低心力衰竭的住院风险。
 
  远程医疗降低心血管风险
 
  远程医疗是近几年心力衰竭全程管理中的新策略新进展。远程监护可减少因心血管意外住院或死亡,降低全因死亡率(TIM-HF2研究)。对25项研究的回顾分析结果发现,远程监护降低全因死亡率约20%,因心力衰竭的住院约30%。ESC-HFA共识建议:心力衰竭患者可考虑使用类似于TIM-HF2中的家庭远程监测方法,以降低心血管疾病复发和心力衰竭住院,以及心血管死亡风险。
 
  专家简介
 
  黄峻教授 南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)教授、主任医师、博士生导师。囯家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任,《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编。美国心脏学院专家会员(FACC)、欧洲心脏病学会专家会员(FESC)。
 
  主持编写:《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》,《中国肥厚型心肌病管理指南2017》,《急性心力衰竭诊断和治疗指南2010》等。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



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