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长城论道:肥胖相关性高血压的机制与干预丨GW-ICC 2020

作者:国际循环网   日期:2020/11/3 10:45:53

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肥胖相关性高血压的发病机制是什么?其干预与普通肥胖相比有何异同?

  编者按:肥胖相关性高血压的发病机制是什么?其干预与普通肥胖相比有何异同?在长城国际心脏病学大会(GW-ICC 2020)代谢性疾病与高血压及心血管预后专场上,来自陆军军医大学全军高血压与代谢病中心的祝之明教授就肥胖性高血压的发病机制与干预措施做了深度解析。
 
  近30年以来,中国人群高血压、肥胖及糖尿病等代谢相关疾病的患病率呈现同步快速增长。其中,肥胖是高血压可调控的主要危险因素。临床调查数据显示,高血压合并肥胖已成为高血压的主要临床类型(图1)。
 
图1. 高血压合并肥胖已成为高血压的主要临床类型
 
  追本溯源:肥胖相关性高血压的机制
 
  研究显示,肥胖不但可增加高血压发病风险,还会使高血压难以控制。对难治性高血压的主要影响因素的分析显示,肥胖是难治性高血压的重要原因。既往研究提示,钠水潴留、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活、交感系统激活、慢性肾脏损伤、压力及化学感受器敏感性异常、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪因子(脂联素及瘦素)等均参与了肥胖相关性高血压的发病(图2)。
 
图2. 肥胖相关性高血压的发病机制
 
  在上述的发病机制中,交感神经激活是经导管射频消融去肾交感神经术治疗高血压的靶点。肥胖状态下,脂肪组织通过异位贮存,释放更多的血管活性物质,后者可通过内分泌及旁分泌作用于心血管系统,导致血压增高。对肥胖患者的研究发现,其血压与体脂参数和炎症因子均具有正相关关系。有研究发现,肥胖状态下,脂肪组织瞬时受体电位香草酸受体1(TRPV1)表达与功能均出现异常,导致棕色脂肪组织白色化,减少脂联素分泌。进一步分析发现,血管内皮TRPV1敲除会损害NO生产,从而抑制血管舒张。此外,高盐摄入可减少肥胖糖尿病鼠尿量及尿钠排泄,这又与肥胖糖尿病鼠肾脏的钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)功能异常有关。
 
  近年来,深入研究发现,正常情况下高盐可激活过氧化物酶体增殖物激活受体δ(PPARδ),促进产生脂联素,后者可抑制SGLT2,从而促进尿钠与尿糖排泄。糖尿病时,上述机制障碍,尿钠及尿糖重吸收增加、水钠潴留,从而导致高血压。综上可见,PPARδ-脂联素-SGLT2轴在肥胖和糖尿病相关高血压的发病中发挥了重要作用。
 
  问题求解:肥胖相关性高血压的综合干预
 
  肥胖相关性高血压的综合干预包括生活方式调整、药物治疗以及代谢手术治疗几大方面。其中,生活方式调整是基础。但是,少吃多动,说起来容易,坚持起来更难。药物治疗方面,目前尚无非常理想的减肥药,很多药物因副作用大而退出市场。对于难治性肥胖,减重手术也是不错的选择。
 
  生活方式调整
 
  近年来研究发现,辣膳食可能有助于减少盐摄入,降低血压,改善心血管代谢,降低糖尿病及缺血性心脏病风险。这可能与辣膳食能够激活TRPV1有关。因此,日常饮食适当吃辣可能对于降压及改善心血管代谢有益。
 
  药物治疗
 
  目前指南推荐高血压合并肥胖等代谢异常时首选ACEI/ARB作为首选降压药或基础用药。这些药可激活PPARδ,促进脂肪分解及增加肌肉胰岛素敏感性,与二甲双胍联用还能有效改善脂肪病变及炎症,适宜于代谢性高血压治疗。当然,SGLT2抑制剂有望成为糖尿病高血压治疗非常有潜力的药物。多项随机安慰剂对照研究显示,SGLT2抑制剂能在降低糖化血红蛋白水平的同时,减轻体重,降低收缩压及舒张压,且对收缩压的降低作用存在剂量依赖效应。动物研究也证实,抑制SGLT2可降低盐敏感大鼠的血压。
 
  代谢手术治疗
 
  对于生活方式改变和药物效果不理想的顽固性代谢性高血压,代谢手术治疗有望获得长期稳定的改善代谢异常的效果,常用的手术方式及效果见(图3)。研究发现,代谢手术有助于降低糖尿病与肥胖合并高血压患者的血压及炎症因子水平,改善糖脂代谢及血管功能。深入分析发现,代谢手术可通过增加心房利尿钠肽(ANP)含量、促进肠道可塑性从而导致肠道钠盐吸收减少、增加尿钠排泄进而改善肥胖性高血压的盐敏感性。另外,代谢手术后患者心率通常会有所下降,这与其能够拮抗中枢与外周的交感神经激活有关。当然,这也是代谢手术降压的机制之一。
 
图3. 常用的代谢手术方式及效果
 
  结语
 
  肥胖性高血压的发病机制和临床特征有其特点,脂肪病变、交感激活、SGLT及TRPV1表达与功能异常在发病中可能发挥了重要作用。临床实践中,肥胖性高血压的干预需要降压和改善代谢并重。对于难治性肥胖性高血压,代谢手术则是有效的治疗选择。
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



高血压

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