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不可忽视!COVID-19期间哪些人易发卒中?

作者:国际循环网   日期:2020/11/9 16:35:50

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2019年底,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)持续爆发,已造成全球很多人死亡,为临床各科医生带来极大挑战。

  编者按:2019年底,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)持续爆发,已造成全球很多人死亡,为临床各科医生带来极大挑战。那么,在COVID-19期间,应如何治疗和管理卒中患者?近日,在CSA&TISC 2020大会上,华中科技大学同济医学院附属同济医院王芙蓉教授就相关内容进行了详细介绍,现整理成文,以飨读者。
  如何识别COVID-19?
  临床实践中,很多COVID-19患者疾病早期不发热,部分患者早期影像学也无异常。43.8%的患者就诊时出现发热,87.9%的患者在住院后出现发热。67.7%的患者可出现咳嗽,3.7%的患者有腹泻,5.0%的患者出现呕吐。
  《新型冠状病毒性肺炎(2019-nCOV)患者的识别与防护》指出,要注意识别COVID-19患者的非呼吸系统首发症状,包括:①仅以消化系统症状为首发表现,例如轻度纳差(即食量减少)、乏力、精神差、恶心呕吐和腹泻等;②仅以神经系统症状为首发表现,例如头痛、头晕;③以心血管系统症状为首发表现,例如心慌、胸闷等;④以眼科症状为首发表现,例如结膜炎;⑤仅有轻度四肢或腰背部肌肉酸痛。
  另外,一部分COVID-19患者还出现了嗅觉/味觉异常。一项针对417例轻度和中度COVID-19患者的多中心、专门设计的前瞻性欧洲研究表明,86%和88%的患者报告嗅觉和味觉障碍。嗅觉和味觉障碍之间呈显著正相关,12%的患者在其他症状出现之前出现味觉障碍。63%的病例在其他症状消失后仍有嗅觉障碍。同时,另一项针对轻度COVID-19患者的大型、多中心、前瞻性欧洲研究证实,嗅觉丧失和味觉功能障碍的患病率分别为70%和54%,而年轻人和女性更常见。
  COVID-19患者的卒中发病研究
  相关研究发现,221例COVID-19患者中11例(5%)发生急性缺血性脑卒中,1例(0.5%)发生脑静脉窦血栓形成,1例(0.5%)发生脑出血。新发心血管疾病(CVD)的COVID-19患者年龄显著偏大(71.6±15.7岁 vs. 52.1±15.3岁,P<0.05),更易出现重度COVID-19病情(84.6% vs. 39.9%,P <0.01),更易出现高血压、糖尿病、既往脑血管病史等心血管危险因素(均P<0.05)。此外 ,更可能具有炎症反应和高凝状态,如C反应蛋白[51.1(1.3~127.9)vs. 12.1(0.1~212.0)mg/L,P<0.01]和D-二聚体[6.9(0.3~20.0)vs. 0.5(0.1~20.0)mg/L,P<0.001]数据所反映。
  卒中的发病机制
  缺血性卒中的机制包括:①血管内皮细胞受损:血管紧张素转化酶2(ACE2)在心肌和血管内皮细胞高表达,血管内导管,急性全身性炎症反应的介质(例如细胞因子等)、补体;②高凝状态:D-D二聚体,与疾病严重程度相关;高纤维蛋白原;Ⅷ因子升高;血小板计数正常或升高。对出血性卒中,与抗凝治疗相关。
  缺血性卒中
  血小板减少伴血栓高风险可见于有血栓形成性疾病的特发性血小板减少性紫癜(ITP)、肝素诱导的血小板减少症,抗磷脂综合症、弥散性血管内凝血(DIC)、免疫性血小板减少性紫癜(TTP)和阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)。血小板低于100×103/mm3是急性缺血性卒中静脉内溶栓的禁忌证,血管内治疗可能是更好的措施,但对有严重基础疾病的血小板减少症患者行取栓后预后多不良。对急性缺血性卒中合并血小板减少的患者,其急性期治疗和二级预防建议不给予抗血小板药物。
  出血性卒中
  当血小板计数<50×103/mm3需考虑手术出血风险,对某些高风险手术,例如神经外科手术或大心脏或骨科手术,血小板计数<100×103/mm3,即需考虑手术出血。血小板计数<20×103/mm3,尤其是低于10×103/mm3时,很可能发生严重的自发性出血。建议,出血高风险人群,可考虑输注血小板;脑出血合并血小板减少,需输注血小板,减少再出血;需手术患者需谨慎,建议输注血小板至100×103/mm3
  高血压与COVID-19
  2019-nCoV进入细胞需血管紧张素转化酶2(ACE2),ACE2的表达对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生具有显著保护,nCoV感染可导致ACE2数量和功能降低。COVID-19患者合并高血压的患者占15%,不高于一般人群患病率。理论上,nCoV感染会出现血压升高,但暂缺乏证据。死亡病例合并高血压的比例为60.9%。研究人员评估了既往接受ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂的治疗与COVID-19检测结果为阳性或阴性的可能性,以及检测结果为阳性的患者中出现重症(定义为重症监护、机械通气或死亡)的可能性之间的关系。结果显示,任何单一的药物治疗与阳性检测的可能性增加之间无相关性。没有任何一种药物与检测阳性患者的重症风险大幅增加相关。作者得出结论:在使用五种常见的抗高血压相关药物的患者中,COVID-19检测呈阳性的可能性和重症COVID-19的风险无显著增加。
  另有研究,使用来自亚洲、欧洲和北美洲的169家医院的观测数据库,评估COVID-19住院患者中心血管疾病和药物治疗与死亡率的关系。在分析时,出院状态的8910例COVID-19患者中,共515例在医院死亡(5.8%),8395例存活出院。研究发现,与院内死亡风险增加独立相关的因素是年龄>65岁、冠心病、心力衰竭、心律不齐、阻塞性肺疾病和当前吸烟。使用ACE抑制剂或使用ARBs均无院内死亡风险增加的相关性。结果表明,在COVID-19住院患者中,潜在的心血管疾病与住院死亡率的增加有关,但并无证据表明ACE抑制剂或ARB与死亡率具有潜在关联。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:王雷



卒中

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