南京市第一医院   张俊杰   陈绍良

　　目前，双支架术仍是某些位于特殊部位的分叉病变的首选。经典挤压技术最终对吻成功率低及对吻质量差，针对此缺陷，南京市第一医院陈绍良教授于2004年改良并推出了双对吻（double kissing，DK）挤压技术。本次CIT大会"心导管术和冠脉介入教程"专场，南京市第一医院张俊杰副教授向与会医生介绍了双对吻挤压技术的要点。《国际循环》也邀请到张俊杰副教授对此技术进行了解析。

　　DK挤压技术产生背景

　　2002年意大利的Colombo医生根据已有的双支架术式发明了经典挤压（crush）技术，该技术的步骤如下：两个支架分别到达主干和分支血管内，分支内支架有3~5 mm突入到主干内，主干支架近端距分支支架近端2~3 mm，首先膨胀分支支架，退出支架球囊和分支导丝后，膨胀主干支架并挤压分支支架，最后对吻扩张。随后的临床研究发现经典挤压技术后最终对吻扩张成功率一般介于70%~80%，而对于左主干末端的分叉病变可以达到90％以上。那么，有哪些因素造成了最终对吻扩张失败？

　　首要的因素是分支支架严重变形，分支支架被球囊挤压后，撤除球囊时该支架理论上会再回弹一些，可是如果支架被球囊挤压的绝对充分，这种回弹是有限的。同理，当分支支架被主干血管内的支架挤压后就失去了回弹的可能，因此，在经典挤压术中，一旦分支支架被挤压便出现恒定的变形。支架是一个连续的整体，支架的变形不仅仅出现在突入主干的一部分和其开口区域，支架的整体必然发生适应性变化，所以支架与分支血管的下壁之间一定存在一个渐变的空隙。这个空隙在分支开口处最大，这时当再次送入一根导丝进入分支血管时，导丝极易通过这个空隙后再转入分支支架的腔内，这是几何结构所决定的。

　　第二个因素是支架钢梁的不规则重叠。分支支架的两层和主干支架的一层钢梁完全重叠在主干血管的近端，这三层钢梁可能有增加血栓栓塞的机会，但是研究发现经典挤压术后支架内血栓主要位于分叉部位，因此，这一顾虑可能不重要。而在分支血管的开口部位，分支支架和主干支架各有一层钢梁重叠在这一部位，这两层钢梁不规则重叠造成导丝等器械进入分支血管十分困难，同时，即使勉强通过了这两层钢梁，球囊扩张后所获得的有效面积也是极其有限的。

　　DK挤压技术步骤及要点

　　正是由于分支血管开口和支架之间存在空隙，加之两层钢梁重叠在该处，造成导丝通过这一部位时阻力感非常明显，球囊再次沿导丝前行时更加困难。为此，主干支架释放之前，如果能够首先对变形的分支血管内的支架进行矫形，同时减少分支血管开口部位的钢梁，就应该能够消除最终对吻扩张的苦难。于是，我们开展了系列的体外模拟研究，并且提出了双对吻（DK）挤压技术（图1）。

图 1. DK 挤压技术步骤

　　A：分支支架释放（突入主干约 2 mm），主干预置球囊；B：主干球囊挤压；C：第一次下导丝进分支（从近端网眼进入）；D：第一次对吻扩张；E：主干置入支架；F：第二次下导丝进入分支（从近中端网眼进入）；G：交替高压后扩张后，完成最终对吻扩张；H：使用与主干近端参考直径相匹配的非顺应性球囊完成近端优化（POT）；I：最终结果满意。

　　这一技术是在球囊挤压技术的基础上进行了改进，当主干球囊挤压分支支架后，立即进行第一次对吻，之后的步骤与经典挤压技术相同。由于经典挤压术中分支开口存在二层重叠不规则的钢梁，加之分支支架严重变形，造成对吻扩张成功率显著降低，而DK挤压术在球囊挤压后经第一次对吻扩张，不仅修复了变形的分支支架口，同时使得主干支架进入前在分支血管的开口没有金属钢梁，而且当主干支架膨胀后，分支开口只有一层钢梁，这一层钢梁就是主干血管支架的这层钢梁，排列规律匀齐，这样便使得对吻扩张变得十分容易，而且分支血管开口获得最大直径，理论上对吻扩张成功率可以达100％，实际上我们DKCRUSH－1对吻扩张成功率也确实为100％。

　　这里我们再将经典挤压对吻成功率低的原因描述一下：经典挤压后分支支架而与分支血管壁及其开口之间存在的空隙受主干与分支血管之间的角度所决定，角度越大，空隙越大，寻找出适当的角度或许能预测对吻扩张的成功率。当这一空隙较大时，导丝自主干支架的侧孔进入分支血管时，导丝很容易走行在分支支架和分支血管壁之间，而不是走行在分支支架的真腔内，这会造成即使导丝通过了，球囊无法进入血管内，或者是如不小心，球囊勉强进入分支血管并膨胀后，可将分支支架彻底压扁在分支血管内，后者将会出现严重的并发症。因此，导丝进入分支血管的状况必须通过几个相互垂直的体位投照来确认，一般来讲，导丝紧贴分支－主干血管的外侧缘进入分支且无或仅有较轻的阻力时，常表明导丝位于分支支架的真腔内。与经典挤压技术不同的是，DK挤压术中球囊挤压后分支支架变形程度较轻，而且由于只有一层金属钢梁在分支血管开口，且如果按照上述要求将导丝送入分支血管内，则对吻扩张更加简便易行。