郑州大学第一附属医院心内科  黄振文

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）代表了一系列心血管疾病危险因子的聚集状态，包括肥胖、高血压、血糖异常、血脂紊乱等。其共同病理基础是肥胖-胰岛素抵抗[1]。MS与动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）和 2型糖尿病（T2DM）的危险高度相关。

一、概念和诊断标准

1.  代谢综合征

2005年IDF标准[2]  腰围增加（美国男≥102cm，女≥88cm；欧洲男≥94cm，女≥80cm；中国男≥90cm，女≥80cm），再加以下4项中的2项：①TG≥1.65mmol/L。②HDL-C低：男性<1.04mmol/L，女性<1.30mmol/L。 ③SBP≥130或DBP≥85mmHg。④FPG >6.1mmol/L（包括T2DM）；或FPG>5.6mmol/L，应作OGTT，但不是诊断必须指标。

2004年中国标准[3]  ①肥胖：BMI≥25.0kg/m2；②高血压：BP>140/90mmHg；③血脂异常：TG≥1.65mmol/L和（或）HDL-C：男<0.91mmol/L；女<1.04mmol/L；④高血糖：FPG≥6.1mmol/L或负荷后（pg2h）≥7.8mmol/L或已确诊T2DM。
可以看出，MS的核心是中心性肥胖/胰岛素抵抗[4，5]；高血压是MS的重要组成部分。MS中高血压诊断切点：WHO定义≥140/90mm Hg；而ATPIII和IDF定义≥130/85mm Hg，后者属“高血压前期”[6]。Malik等[7] 报道男性MS高血压患病率高达84.2%，女性为76.7%。

2. 胰岛素抵抗  胰岛素抵抗不是一种疾病，而是一种病理生理状态[8]。包括：①空腹血糖异常、糖耐量异常。②脂质异常：高甘油三酯、低HDL、小而密的LDL增高、餐后富含甘油三酯的脂蛋白堆积。③内皮功能障碍：单核细胞粘附、血浆细胞粘附分子浓度增高、内皮-依赖的血管扩张减低。④促凝因子：PAI-l、纤维蛋白原增高。⑤血动力学改变：交感神经活性增高、肾钠潴留。⑥炎症标志：CRP、WBC增高。⑦血尿酸浓度增高；⑧睾丸分泌（卵巢多囊）增多。⑨睡眠呼吸不正常。

3. 伴随胰岛素抵抗的临床综合征有[8]  包括：①代谢综合征；② 2型糖尿病；③动脉粥样硬化性CVD；④原发性高血压（50%高血压患者有胰岛素抵抗）；⑤卵巢多囊综合征（易患糖尿病）；⑥非酒精性脂肪肝（肥胖）；⑦某些类型的癌（乳腺癌）；⑧睡眠呼吸暂停。故胰岛素抵抗综合征涵义更广，MS则只是其中的一种。

 二、代谢综合征高血压的发病机制

MS患者发生高血压，除与遗传、生活方式（缺乏运动、高盐饮食、吸烟、饮酒）等常见因素有关外，肥胖/胰岛素抵抗、继发高胰岛素血症起着重要作用[9]。

1.  胰岛素抵抗与RAAS激活  高胰岛素血症刺激血管壁和心脏的RAAS系统，导致AngII过量表达，引起高血压。被激活的AngⅡ又可能通过抑制胰岛素信号转导，促进胰岛素抵抗[10，11]，引起恶性循环。

2. 高胰岛素血症提高交感活性  直接刺激肾上腺和交感系统（SNS），血浆儿茶酚胺浓度上升，引起血压增高和心率加快；同时促使RAAS系统分泌增加[12] 。

3.  高胰岛素血症与体液潴留  高胰岛素血症增加血管壁和肾脏的盐敏感性，近端肾小管钠的重吸收增加和肾小球滤过率降低，导致体液潴留[13，14]。 

4.  胰岛素抵抗与内皮功能异常  胰岛素抵抗时，减弱胰岛素介导的NO生成[15]，损伤内皮功能，导致血管收缩，血压升高。高胰岛素激活增殖信号通路，促进血管壁增殖，血管重塑。

5.  脂肪组织局部RAAS的激活  体脂增加可促使脂肪组织局部RAAS激活，引起血管活性蛋白基因特异性过度表达，且不依赖水、钠潴留[16]。

6.  高瘦素血症和低脂联素血症  当BMI和瘦素均增加时，多数携带突变瘦素受体基因的个体血压明显升高[17]。另有研究显示，胰岛素抵抗者呈低脂联素血征，后者是高血压的独立危险因素。

7.  血管平滑肌钠泵和钙泵失调  研究表明胰岛素抵抗可引起血管平滑肌细胞内钠、钙潴留，增强血管对缩血管物质的反应，导致血管收缩[13，14]。

8.  脂代谢紊乱与脂毒性  血浆FFA增高，非氧化增加，导致脂质过氧化产物（ROS）过多；甘油三酯在组织细胞沉积，引起细胞调亡和组织纤维化，即所谓脂毒性。脂毒性与血压增高和微血管病变相关[17]。

三.  MS患者高血压的治疗  根据ATPⅢ工作定义，MS的血压目标值应<130/85mmHg，有靶器官损害（2型糖尿病、心肌肥厚等）时为<130/80mmHg，而合并肾脏损害（白蛋白尿）时<120/75mmHg。

MS高血压的治疗不应仅仅停留在降压药物上，而应早期改善胰岛素低抗，针对多重危险因素综合防治。

1 强调生活方式干预  

1.1 减肥  研究发现体重每增加10%，收缩压将增加6.5mmHg。肥胖对钠离子敏感，血压增高可能与血容量增大、心输出量增加有关。

Framingharn心脏研究显示78%的男性和65%的女性高血压归因于超重。毫无疑问减重是干预的重要目标，标准体重（kg）=身高cm105（110）。

1.2 低盐  高血压与高盐饮食相关。高盐还可降低胰岛素敏感性，后者不能被胰岛素敏增敏剂（TZDs）所改善。因TZDs系通过恢复受损的PI3激酶活性来改善胰岛素抵抗；而高盐是使PI3的胰岛素信息路径受损而引起胰岛素抵抗。

1.3 运动  有利于减肥和改善胰岛素抵抗。建议每天≥30min中等强度锻炼，如漫步等[18]。锻炼越多受益越大，特别适于MS合并高血压的病人。

2 强调早期改善胰岛素抵抗  胰岛素抵抗是MS患者高血压的基本机制之一，改善胰岛素抵抗是关键。胰岛素增敏剂：双胍类与噻唑烷二酮类（TZDs）均能改善胰岛素抵抗。

双胍类  二甲双胍是唯一一种对MS患者无不利影响的药物，特别是与任何原因的心衰住院增加无关 [19]。大量临床研究证实，二甲双胍干预可预防糖尿病和心血管事件发生，其减肥效果与减肥药相当。

TZDs类  为PPAR-g激动剂，可改善胰岛素抵抗。PROactive研究[20]显示，匹格列酮瑞彤治疗降低T2DM死亡率，减少非致命性心肌梗死和卒中发生率。晚近，Nissen荟萃24项研究[21]指出：罗格列酮（文迪雅）使心脏事件增加43%，心脏死亡增加64%，引起学术界争议。始于2001年的RECORD研究，预计2008年完成，最近作中期分析[22]显示文迪雅并未增加心血管事件，但尚不能作最终定论。目前FDA已将文迪雅说明书心肌缺血事件列入安全警告部分。此外，该类药引起体液潴留，对高血压病人不利，也可能恶化心功能。

3. 正确使用降压药物  ACEI与ARB为首选，长效钙拮抗剂亦可首选。Opie等[23]荟萃58010例高血压治疗4年，ACEI和ARBs减少新发DM 20%，钙拮抗剂减少16%；而β阻滞剂和利尿剂增加新发DM，是对照组的4倍。替米沙坦具有PPAR-g激动剂作用，除降压外亦可改善胰岛素抵抗。

4. 强调多种危险因素综合控制  

4.1 血糖控制  建议用OGTT检测MS而血糖正常的患者，以早期发现可能存在的糖代谢异常。UKPDS研究显示，HbA1c每减少1%，DM相关的死亡风险减少21%，心肌梗死减少14%[24]。对于已患DM者，餐前血糖宜控制在5.1~6.1mmol/L，餐后2h控制在7.0~7.8mmol/L，HbA1c应<6.5%。

4.2 血脂控制  他汀类降低MS合并冠心病的死亡率。FIELD研究[25]贝特类未降低冠心病事件风险。烟酸类可改善脂质异常，却有恶化糖耐量危险。MS患者要求TC<4.0mmol/L，LDL-C <2.0mmol/L，TG<1.7mmol/L。

4.3 抗凝和抗炎  MS常伴有纤维蛋白原、PAI-1和其它凝血因子升高，可用阿司匹林抗血小板药物。肿瘤坏死因子-α和白介素-6和hs-CRP、纤维蛋白原升高，提示存在促炎状态。有报道他汀类、ACEI、TZDs可能会降低CRP水平。

对于MS应当防重于治，特别是糖耐量异常而尚未达到DM诊断标准时，改变生活方式、增强体育锻炼等措施极为重要。改善胰岛素抵抗，有利于降血糖、控制血压、降血脂。

参考文献
1. Kashyap SR， DeFronzo RA. The insulin resistance syndrome: physiological considerations. Diabetes Vasc Dis    Res，2007， 4: 13-19.
2. Alberti KG， Zimmet P， Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition. Lancet， 2005，366:1059-1062.
3. 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组. 中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议. 中华糖尿病杂志， 2004， 12(3):156-161.
4. Opie LH. Metabolic Syndrome. Circulation， 2007， 115: 32-35.
5. Carr DB， Utzschneider KM， Hull RL， et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes， 2004， 53: 2087-2094.
6. Chobanian AV， Bakris GL， Black HR， et al. National Heart， Lung， and Blood Institute Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation， and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention， Detection， Evaluation， and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA， 2003， 289:2560-72.
7. Reaven G. The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Diffe