《国际循环》：您在高血压合并其他心血管疾病如高血压合并心力衰竭、高血压合并糖尿病和高血压合并冠心病等方面做了大量的研究工作，请您谈谈在高血压合并这些心血管疾病的血压控制方面如何选择及合理使用利尿剂？
    戴秋艳教授：这个问题实际上就是更具体一点。本身高血压的病人呢他并不是单一的就是单纯血压高，尤其是老年人，他会合并一些其他的疾病，也就是说在整个心血管事件链里面，如果把高血压作为一种危险因素的话，他还是在早期的。等到合并了冠心病、合并了心衰，如果还合并有糖尿病这种靶器官损害，终点事件都已经发生了，那么这一类的高血压病人都已经是极高危的病人了。那么极高危的病人里面利尿剂的应用呢，当然针对血压的同时，更主要注重的是靶器官的保护。靶器官的保护呢，比如说心衰，我们以前心衰的治疗原则大家都很清楚了，尤其是急性心衰发作的时候，到目前为止，仍然是强心、利尿、扩血管。因为本身心衰的机制里面就是钠水储留太多了，所以说排掉钠和水的作用，利尿剂功不可没的。不管是慢性心衰的治疗原则，有强心、利尿、扩血管，到了神经、内分泌激素的一种改变的控制，包括交感兴奋的控制，这种转变已经很大。但是在慢性心衰也好，慢性心衰急性发作也好，那么强心、利尿还是很重要的一步。所以利尿剂在心衰当中的应用呢应该说是很重要的。而且如果是对于高血压伴有心衰的这样的病人，在我们急性发作的时候你用的利尿剂应该是量大，量要大，而且要看肾功能的情况，可能短期快速的利尿剂，作用强的呢，可能用静脉的利尿剂，比如说速尿这些袢利尿剂我都可能用，当然所谓的利尿合剂啊我们都可能用。所以在改善心衰这方面更注重改善心衰。当然如果心衰基本纠正，属于慢性心衰、慢性心功能不全的病人，又有高血压，那么控制血压呢，还是刚才我说的，在肾功能允许的情况下，可以用双氢克尿噻这一类的药物，就是噻嗪类利尿药的时候，我可以改成噻嗪类利尿药，既可以控制血压，又减轻心脏的负荷。这可以说是一举两得的。有关糖尿病呢？高血压并有糖尿病的这部分人群，常常用利尿剂很多医生是顾虑的，利尿剂可能影响血脂代谢、血糖代谢，他就不敢用。实际上正是因为他有糖尿病，更是他用利尿剂的一个指征。关于特殊人群的高血压应用利尿剂的指征里面就包括盐敏感性高血压、老年性高血压，第三点就是糖尿病病人的高血压，糖尿病的高血压本事就是用利尿剂的一个指征，为什么这么说呢？因为糖尿病的病人常常因为胰岛素的代谢紊乱、血钾的影响，他会使得体内的钠、水的储留是增加的，那么只要钠、水储留增加的，那么用利尿剂就是绝对针对他的指征的。当然跟血钾有相对的关系。刚才我已经谈到对血钾的顾虑的问题了，可以适当的补钾，联合应用啊，这些都是主要的。但是糖尿病应该说高血压并有糖尿病的这部分病人利尿剂是指征，并不是顾虑不能用。这次ADA的糖尿病的指南里面指出高血压并有糖尿病的这部分病人当然他首先ACEI、ARB，但是如果不能很好的控制，如果GFR就是肾功能允许的情况下，你可以选择噻嗪类利尿剂。如果GFR小于30的不能用，那就要用速尿，要用袢利尿剂。ADA的指南里面指出高血压合并糖尿病的这部分病人关于利尿剂的应用做了一个非常具体的阐述。高血压合并有冠心病的病人，冠心病主要是指冠脉供血的问题，实际上这部分病人也是高血压给心脏负荷增加、左室肥厚、左室重构的一个过程，当然有一个水钠储留，只要牵扯到有水钠储留或是盐敏感性的高血压，那么有没有并发冠心病并不是应用的一个禁忌。利尿剂应该说是一个很好的辅佐治疗。我想应该是这些内容。
 

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