编者按：2016年8月27~31日，欧洲心脏病学学会（ESC）科学年会在意大利罗马隆重召开。在8月28日的“射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）管理策略”专题上，荷兰阿姆斯特丹VU大学医学中心Walter Paulus教授在其报告中分析了HFpEF治疗选择失败的原因。另外，今年7月份，Paulus教授及其团队在Circulation上发表了一篇文章，详细介绍了HFpEF表型特异性治疗的多器官路径。因此，从发病机制到治疗策略，围绕HFpEF的管理，《国际循环》记者在会议现场采访了Paulus教授。

　　HFpEF与HFrEF的发病机制差异

　　HFpEF与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的区别主要与病因学和心脏细胞成分有关。HFpEF患者通常存在很多合并症，其中大部分会诱导全身性炎症状态。当存在全身性炎症时，C反应蛋白水平升高，促炎细胞因子分泌增加。这一过程也涉及微血管系统，尤其是心脏微血管系统引发内皮细胞炎症、促炎细胞因子水平升高，发生内皮功能障碍。内皮细胞信号通路的改变会对其相邻的心肌细胞产生微妙的影响，导致心肌细胞肥大、僵硬。因为心肌细胞需要一氧化氮（NO）来维持弹性，若周围没有充足的NO，心肌细胞弹性就会下降。概述而言，HFpEF的病理机制为：心衰合并症引起全身性炎症状态，导致心脏内皮细胞功能障碍，而原本正常功能的心肌细胞受到相邻内皮细胞的影响而发生病理改变。

　　对于HFrEF，情况则恰恰相反。HFrEF发生是由于心肌细胞坏死、凋亡或营养不良，导致这一结果的原因，如心肌梗死、缺氧、病毒感染、心肌炎或抗癌药的毒性作用等。

　　因此，HFrEF的发病始于心肌细胞受损，而HFpEF的发病始于内皮细胞功能障碍。这是二者之间的显著差异。

　　HFpEF的不同表型与识别方法

　　目前强调，HFpEF存在不同表型。HFpEF的表型可根据存在的易感表型以及临床表现来细分。

　　易感表型方面，最常见的是代谢异常，尤其是肥胖以及肥胖相关疾病，如代谢综合征、2型糖尿病，这是最常见的易感表型。除此之外，还有动脉性高血压，但它也是代谢综合征的一部分。代谢综合征可引起动脉性高血压和糖尿病，但动脉性高血压通常与代谢性疾病并存。

　　同时，我们也发现了某些特异性的表型，如肾功能不全。肾功能不全表型与仅存在肥胖相比，释放的促炎细胞因子不同，对心脏的影响也就不同，表现为纤维化程度更重。

　　另一个易感表型是合并存在冠状动脉疾病，这也是HFpEF表型的一种，因此疾病特征也是不同的。具体来讲，其可表现为肺充血、肺动脉高压、骨骼肌无力、心脏变时功能不全，即心率在运动期间增加不足，可表现为房颤。

　　因此，通过临床表现和易感表型来识别患者，就像一个矩阵结构，借助这个特定网格，可对患者进行相应的处理或检查。

　　HFpEF的治疗理念与治疗选择

　　HFpEF的治疗也可基于上述矩阵。如果患者处于矩阵的左上角，即HFpEF最常见表型——肺充血或代谢异常，此时应如何治疗？首先，通过减重或参与运动训练项目来管理代谢异常。其次，通过使用利尿剂、硝酸酯类或沙库巴曲（尚未完全阐明）来治疗肺充血。如果患者表现为异常升高的肺动脉高压，即毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压，肺血管扩张会出现异常。既往已有研究证实，磷酸二酯酶-5抑制剂，如西地那非有明确作用，可作为该表型的特异性治疗选择。如果患者存在心脏变时性应答受损，心率在运动期间增加不足，可进行心房起搏治疗以使心率在运动期间适当增加。如果患者发生肌肉萎缩、骨骼肌问题，可建议其参与运动训练项目。这些是针对不同表型的治疗策略。

　　在易感表型方面，如果存在动脉性高血压，应加用降压药物。若存在肾功能不全，最终可能因肾功能恶化而需超滤治疗。这种情况下，患者存在静脉淤血，会导致钠排泄进一步受损，形成一种恶性循环，应采取一切手段来阻止该过程。

　　HFpEF的合并症管理

　　HFpEF的合并症管理仍可参考上述矩阵结构。HFpEF合并症中最常见的是代谢性疾病，因此，患者需要通过减重或参加运动训练来管理这种疾病，这是非常重要的。另外，还需治疗患者存在的糖尿病，虽然在选用哪种降糖药物方面仍存在一些问题，但也有一些好消息：抑制肾脏葡萄糖排泄的降糖药物显示出在改善心力衰竭方面的益处，可能对HFpEF有益。如果患者还存在动脉性高血压或肾功能不全，我们还需要在此基础上进行相应治疗。

　　HFpEF管理中有待证实的问题

　　HFpEF管理中，有很多重要问题有待阐明。首先，很多HFpEF患者对治疗无有效应答。我认为可能是由于心脏纤维化程度较重，我们需要识别此类患者并与其他患者区分开来。为做到这一点，可借助能够反映心脏胶原含量的生物标志物。因此我认为，这是一个紧要问题。另外，我们能否将HFpEF分为早期与晚期？晚期HFpEF是否伴有纤维化？这是否导致了心脏对治疗干预的耐受？这些都是亟待解决的问题。