北京大学第一医院  李建平教授

    编者按：刚刚结束的2017年欧洲心脏病学学会年会（ESC 2017）上，ST段抬高心肌梗死（STEMI）新版指南的发布备受关注。其中，血脂管理环节仍然强调早期、长期使用强化他汀治疗策略的重要性。对此，《国际循环》编辑部采访了北京大学第一医院李建平教授，介绍强化他汀的治疗策略和意义。

    一、急性冠脉综合征（ACS）是极高危中的极高危

    新版欧洲STEMI指南是在2012版基础上的更新。STEMI是ACS中的急症之一。国内外指南均将ACS列为极高危人群。实际在临床上ACS患者还是有别于其他的ASCVD极高危人群，发病时以及出院后的死亡率高，而且再发心血管事件的风险极高，可以说是ASCVD极高危人群中的极高危，应早期积极进行治疗干预。根据我国2016年心血管报告，我国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，并呈逐年攀升趋势。临床医生更应关注这类患者的治疗管理，从而提高ACS患者的生存率与生存质量，减少复发。新版指南的颁布对我国ACS优化和长期管理具有非常重要的借鉴意义。

    二、新版指南再次强调强化他汀在ACS中的一线地位

    1、强化他汀在ACS人群获益证据充分明确。在ACS二级预防的众多研究中明确证实早期强化他汀治疗可带来更多获益。一项荟萃分析表明，与中等强度他汀相比，强化他汀治疗可有效降低心血管死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中和冠脉血运重建的风险。因此，最新版的欧洲STEMI指南在血脂方面仍然强调，强化他汀治疗在急性心肌梗死患者中一线治疗的地位，这是没有动摇的。指南明确推荐如果患者在能耐受、无禁忌证的情况下，无论LDL-C水平如何，都要尽早启动强化他汀治疗，而且要长期坚持他汀治疗。新版指南也特别明确提出，对靶标而言，要以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为1.8 mmol/L作为基础靶标，对于那些基线LDL-C水平为1.8~3.5 mmol/L的患者，要让LDL-C降幅＞50%。新指南其实更强调、或一如既往，与既往指南一样，坚持强化他汀在STEMI患者救治中非常重要的一线救治地位。

    2、他汀在机制上具有降脂外的多效作用。早期和长期他汀治疗除了有效控制LDL-C水平以外，还有其多效性，包括对斑块稳定型的影响、对炎症的抑制作用、对血小板活性的抑制作用，从机制上保证了早期强化他汀治疗的获益。因此，从机制和循证医学证据上均强调早期、长期强化他汀的推荐。

    3、加强强化他汀在ACS人群中的规范使用。该指南的公布对我国急性冠状动脉综合征（ACS）患者包括STEMI患者也有非常重要的意义。在过去20年中，尽管临床一直致力于优化ACS患者的治疗和管理，但是从中国本身的数据来看，ACS的发病率还在持续攀升，死亡率也并没有因对疾病的关注而相应降低，所以在多个层面上，优化对ACS患者的管理非常重要，其中特别重要的一方面就是强化他汀的规范使用。欧洲的这版指南对中国管理STEMI患者有非常重要的借鉴意义。

    三、强化他汀在ACS人群的时间节点管理

    1、ACS入院24小时内尽早启动强化他汀。新版欧洲STEMI指南第一次提出了首次医疗接触（first medical contact，FMC）的概念，即患者第一次接触到医护或急救医疗人员的时间，可以是院前或医院。FMC概念的提出，目的在于尽可能早的诊断并提供ACS相关治疗方案，从而赢取血运重建时间，挽救生命，降低ACS死亡率。因此新版指南也明确推荐：应尽早启动强化他汀治疗，无论LDL-C水平如何。首先，尽早启动强化他汀治疗可给ACS患者带来早期和持续获益，另外，尽早启动强化他汀治疗可提高患者出院后的长期依从性（图一）。

图一、STEMI入院24小时内需尽早启动强化他汀治疗

    2、ACS出院时评估强化他汀使用比例。新版指南指出STEMI临床实践的治疗管理与指南推荐的标准治疗管理之间存在一定的差距，为了减少这种差距，提高ACS患者的治疗水平，改善其预后，首次推荐STEMI治疗质量评估指标，其中强化他汀的使用比例作为STEMI治疗质量评估的指标。为临床强化他汀管理ACS提供了一个可衡量和可评估的指标（图二）。

 图二、强化他汀使用比例是STEMI管理质量评估指标之一

    3、ACS出院后坚持长期强化他汀治疗。ACS是动脉粥样硬化疾病的一种，动脉粥样硬化的病变的转归需要长期的过程。因此新版指南强调ACS患者需要长期进行强化他汀治疗。当然，长期坚持到底要坚持多长时间，尚无明确定论。一般临床建议阿托伐他汀（立普妥）40 mg应坚持6个月或1年以上，1年以上时临床更强调靶标强化，1年以内强调剂量强化（图三）。

 图三、新指南推荐STEMI需长期坚持强化他汀治疗