百年老药阿司匹林曾被美国预防医学委员会定义为在预防心脑血管中是获益最大，效益经济比最佳的药物，但如今受到了巨大挑战。
2018年在慕尼黑召开的欧洲心脏病学学会年会上，连续几个临床试验均提到阿司匹林。在一级预防研究中有ARRIVE研究和ASCEND研究，在冠心病的二级预防中有GLOBAL LEADERS研究。阿司匹林的应用地位是否要被改写？本刊特邀北京大学人民医院孙宁玲教授结合这几项最新研究结果，分享了她的观点。
北京大学人民医院 孙宁玲教授
一级预防研究
ARRIVE研究
在探讨低剂量阿司匹林（100 mg）与安慰剂比较在低危险因素（10年ASCVD危险<10%，本研究为8.43%）的一级预防人群长期使用的有效和安全性，结果显示：严格血压管理的无心血管疾病低危患者，不必长期使用阿司匹林（获益不显著）。
ASCEND研究
探讨无心血管疾病的糖尿病患者2x2析因分析比较低剂量阿司匹林（100 mg/d）与ω-3脂肪酸840 mg/d（鱼油补充剂）预防心脑血管病一级预防的效果。结果显示：对糖尿病患者应用阿司匹林可显著地降低ASCVD风险，但也增加出血风险，两者净获益效应几乎抵消，但对全因死亡无影响，研究结果也不支持日常饮食中补充ω-3脂肪酸获益的建议。
二级预防研究
GLOBAL LEADERS研究
探讨ACS患者应用阿司匹林和替格瑞洛联合治疗1个月，开放替格瑞洛24个月（研究组）与双联抗血小板（DAPT）12个月后单用阿司匹林（标准组）12个月在预防心脏不良事件的差异。（实际比较双抗后12个月后一组阿司匹林，一组替格瑞洛1年的比较）。结果显示：主要终点（全因死亡和和非致死的心肌梗死的复合事件）2组间P=0.073，全因死亡两组间P=0.182。次要终点（BARC3~5级出血事件）：标准组2.12%，研究组2.04%，P=0.77。
上述在2018年ESC年会上公布三个有关阿司匹林的1级预防和2级预防研究引起许多专家的热议。质疑阿司匹林的作用和安全性。就我本人而言谈一些个人观点：
1、阿司匹林作为百年老药在近百年的应用中起到了相应的预防心脑血管疾病的重要作用，它不同于安慰剂，也不同于维生素类药物，它具有抗炎和抗血栓的重要机制和确切作用。
2、近10年来在临床应用中更重视循证医学证据，现有的阿司匹林循证试验有限，现有试验显示：阿司匹林与对照组相比似乎未优于对照，但应看到在一级预防中我们一直强调10年心血管危险>10%的应用才有价值，而ARRIVE研究入组的患者10年风险<10%，且65%高血压患者均获得较好的血压控制，阴性结果可以理解。在真实世界中心血管风险的控制远低于随机对照RCT。
我国近年的流行病调研证明：我国高危人群越来越多（血压控制不良、高脂血症伴糖尿病的以及肥胖已占到50%以上），而这些人群恰恰是服用阿司匹林的人群，我们要警惕ARRIVE研究结果带来的负面倾向，而全面否定阿司匹林的一级预防地位。
3、在ACS患者早期使用（无论是单用还是联合替格瑞洛或氯吡格雷）以及长期使用阿司匹林的获益已作为不争的事实，GLOBAL LEADERS研究并没有否定阿司匹林的作用而是想说明长期使用替格瑞洛的重要性。
4、关于阿司匹林的安全性本次大会给予高度重视，在这3个试验中均显示：在长达6~8年以上的阿司匹林的治疗组中胃肠道出血风险有增加趋势，这要引起我们重视。因为目前生活方式已发生很大变化，快速的生活节奏以及紧张的工作和生活压力在人群中越来越多，油餐辣餐为中青年主要饮食风格，我国幽门杆菌的发生率也不低，这些均影响胃的自我保护屏障，阿司匹林也确能在上述因素下影响及破坏胃黏膜，因此，当确定长期服用阿司匹林时应当进行有效的评估服用的效益和风险。
5、在一级预防中按照中国心血管病预防指南的要求，应在10年ASCVD>10%的人群中使用。在使用过程中要适当评估胃黏膜受损风险（例如：当有反酸症状时建议幽门杆菌检测），正确培训医生在一级预防的高危人群以及二级预防的心脑血管疾病人群中，正确使用阿司匹林和指导患者合理应用阿司匹林，仍旧任重而道远。