编者按：近日，欧洲心脏病学学会（ESC）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合制定并共同发布的第三版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》（以下简称“新指南”）引起了全球关注。本刊特邀新指南ESC编写组组长Francesco Cosentino教授和EASD编写组组长Peter Grant教授分别从新指南更新要点、糖尿病和糖尿病前期患者心血管疾病临床管理策略变迁角度对新指南进行深入解读。
新指南更新要点：新型药物大放异彩
Francesco Cosentino教授指出，与2013版指南相比，新指南进行了6大更新。主要包括：1. 对糖尿病心血管风险进行了重新分类；2. 提出了降糖药物管理及预防心血管疾病的新途径；3. 糖尿病患者发生ACS后阿司匹林及新型口服抗凝药物的应用及DAPT时程的新推荐；4. 根据心血管风险严重程度设立血脂管理新目标；5. 强调血压控制目标个体化；6. 血运重建技术选择新推荐。
新指南强调糖尿病患者心血管风险管理应以循证医学证据为依据，进行个体化干预。在降糖药物选择上，临床医生应根据糖尿病患者心血管风险评估结果进行决策。新指南有关降糖药物的治疗新路径是对以往围绕血糖达标进行降糖药物选择的传统路径的重大突破，其为2型糖尿病患者心血管风险管理指明了新方向。
具体而言，对于初治的2型糖尿病(T2DM)患者，若合并ASCVD或高危/极高危心血管风险，应首选SGLT2抑制剂或GLP-1RA单药治疗。在HbA1c控制不达标时再联用二甲双胍。若无合并ASCVD或高危/极高危心血管风险，二甲双胍仍为一线首选；对于已接受二甲双胍治疗的T2DM患者，若合并ASCVD或高危/极高危心血管风险，应联用SGLT2抑制剂或GLP-1RA，不需考虑HbA1c控制水平（图1）。这说明患者只要合并ASCVD或属于高危/极高危心血管风险，无论其血糖情况如何，均应使用SGLT2抑制剂或GLP-1RA，不需要考虑HbA1c控制水平，其他情况的患者仍应首选二甲双胍。
图1. 2019 ESC/EASD新指南：降糖药物选择流程
由此可见，在新指南的降糖治疗路径中，SGLT2抑制剂的地位得到了显著提升，成为此次指南更新中的最重要亮点之一。尤其是对于合并ASCVD或高危/极高危心血管风险的患者，SGLT2抑制剂已经跃升为一线用药。这与多项CVOT证实其具有明确的心血管获益相关。以卡格列净为例，CANVAS研究证实其可降低3点MACE风险14%（P=0.02），而且是唯一降低所有组分风险的SGLT2抑制剂（图2）；对于确诊心血管疾病的T2DM患者，MACE发生风险显著下降18%；同时，其可显著降低心衰住院风险32%。
图2.CANVAS研究：卡格列净降低3点MACE所有组分风险
基于此，指南推荐：对于T2DM合并CVD或高危/极高危心血管风险者，可应用恩格列净、卡格列净或达格列净以降低心血管事件风险（Ⅰ类证据，A级推荐）；SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净或达格列净）可减少糖尿病患者心衰住院风险，推荐用于合并心衰患者（Ⅰ类证据，A级推荐）。
治疗策略变迁：关注糖尿病患者心血管残余风险，做好疾病综合管理
Peter Grant教授指出T2DM发病的主要机制之一是胰岛素抵抗，其实质是一种炎性动脉粥样硬化综合征并引发高血糖、高血脂、高血压、肥胖、凝血等代谢紊乱。糖尿病患者与非糖尿病患者相比更容易发生动脉粥样硬化性疾病。STENO研究结果表明与常规治疗相比，进行强化多重危险干预能显著减少T2DM患者心血管事件发生。在过去20年当中，针对多重危险因素干预的措施可以显著减少糖尿病患者心梗和脑卒中风险，但是糖尿病肾脏疾病风险仍然居高不下，同时糖尿病患者疾病预后仍然较差。究其原因是因为糖尿病患者存在心血管疾病的“残余风险”。
为了减少糖尿病患者心血管残余风险，新指南继续强调血糖控制达标（HbA1c＜7.0%）以减少糖尿病相关微血管和大血管并发症风险。同时，应根据糖尿病患者心血管风险评估结果，设定个体化的降脂目标，风险越高，降脂目标越严格。在抗凝方面，对于糖尿病合并高危/极高危风险心血管风险患者在无禁忌症情况下，推荐应用阿司匹林治疗。
在新指南更新中，SGLT2抑制剂在糖尿病患者心血管风险管理中作用受到广泛关注，其具有促进尿糖尿钠排泄、抑制肾素及肾脏保护等作用。以卡格列净为例，在其里程碑式CREDENCE研究中，卡格列净显著降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%，显著降低白蛋白尿水平31%，显著延缓估算肾小球滤过率（eGFR）的下降（图3）；同时，卡格列净的心血管获益被再次证实，其可显著降低3点MACE风险20%，降低心衰住院风险39%；此外，卡格列净安全性良好，不增加截肢和骨折风险。基于此，新指南推荐：SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净或达格列净）可降低肾脏终点风险，推荐用于eGFR≥30~90 ml·min·1.73 m2的患者（Ⅰ类证据，B级推荐）。
图3. 卡格列净显著降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）
读者反馈：新起点、新策略、新希望
新指南引发了我国广大内分泌和心血管医生关注，成为了最近的热议话题。包括新指南与2019 ADA指南在内的众多国际指南中，糖尿病的治疗策略已经发生显著改变，不再仅仅关注糖化血红蛋白，更要关注患者心血管和肾脏疾病风险，将SGLT2抑制剂和GLP-1RA时机前移。新指南反映出心血管和内分泌医生在糖尿病心血管疾病管理中相互协作，互相交流将最新的循证证据应用于疾病治疗，改善糖尿病患者的治疗结局。新指南提示传统药物二甲双胍与新型降糖药物SGLT2抑制剂和GLP-1RA组成的糖尿病治疗新三驾马车将在糖尿病大血管并发症预防和治疗中发挥生力军作用。新型药物如SGLT2抑制剂和GLP-1RA的循证证据及新指南为心血管疾病合并糖尿病管理指明了方向，将为患者治疗结局改善提供帮助。
结语
ESC与EASD在时隔六年之后发布新版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》，其意义十分重大。新指南的多项更新为糖尿病和糖尿病前期患者心血管疾病管理指明了新的方向。广大中国临床医生通过对新指南的学习及时了解了最新的国际学术动态，掌握了以SGL2抑制剂为代表的心血管和肾脏获益药物在临床中应用时机。在未来糖尿病与心血管疾病管理的漫长征程中，传统药物与新型药物结合必然发挥最大治疗价值，造福于广大患者。