李为民 段宇辰 哈尔滨医科大学附属第一医院
编者按：2023年8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）在荷兰阿姆斯特丹公布了《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》（后简称“指南”）。本刊特邀哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授团队就指南心力衰竭部分重点解读。
指南指出，与非2型糖尿病（T2DM）的患者相比，T2DM患者患冠状动脉疾病、卒中、心力衰竭、心房颤动和外周动脉疾病的风险高出2-4倍，当心血管疾病（CVD）发生时，预后更差。同时推荐SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂，以降低所有糖尿病和CVD患者的心脏病发作和卒中风险，且独立于血糖控制和其他降糖药物，以及标准的抗血小板、降压和降脂治疗。
该指南的一个特别重点是管理糖尿病患者的心力衰竭。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者患心力衰竭的风险是非糖尿病患者的2~4倍，许多人不知道自己患有心力衰竭。指南建议在每次临床就诊期间对心力衰竭体征和症状进行系统筛查，以便尽早使用挽救生命的疗法。根据大型临床试验的数据，指南建议糖尿病和慢性心力衰竭患者接受SGLT2抑制剂治疗，以降低心力衰竭住院或心血管死亡的可能性。
心力衰竭是T2DM患者CVD最常见的初始表现之一，可能表现为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）或射血分数降低的心力衰竭治疗（HFrEF）。糖尿病HF的主要原因是缺血型心肌病（IHD）、高血压、高血糖的直接或间接影响、肥胖和心肌相关因素。IHD通常是加速、严重、弥漫和无症状的，并增加心肌梗死（MI）和缺血性心肌功能障碍的风险。观察数据还表明，糖尿病患者的下肢动脉疾病（LEAD）、糖尿病持续时间延长、衰老、BMI增加和CKD与HF有关。
01、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的治疗
根据最近的2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南建议开始四重治疗（血管紧张素受体-奈普赖氨酸抑制剂[ARNI]/ACE-I、MRA、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂）
糖尿病合并HFrEF患者的心力衰竭治疗建议
02、射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）的治疗
与其他形式的HF一样，应该使用利尿剂来控制充血。HFrEF或HFpEF患者随机对照试验的回顾性分析结果表明，LVEF在40-50%之间的患者可与LVEF≤40%的患者接受相似的治疗以获得满意疗效。
然而，到目前为止，还没有明确的随机对照试验专门验证HFmrEF患者的治疗方法。其中SGLT2抑制剂的证据目前最充分。
03、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗
04、GLP-1RA的应用
在T2DM患者中，目前共完成了8个大型的心血管结局研究（CVOT），这些试验中确定的HF患病率在9%至24%之间。在安慰剂对照随机对照试验中，尽管心率增加了3-5次/分，但大多数GLP-1 RA对患有ASCVD或具有ASCVD高风险的T2DM患者的心衰住院风险具有中性影响。此外，两项荟萃分析，包括八项试验，共有6080名患者，发现GLP-1 RA治疗与安慰剂相比，HF住院人数减少了10-11%。
目前仅有对HFrEF患者进行了三次GLP-1 RA的小型随机对照试验。
LIVE试验将241名患有慢性、稳定HFrEF伴或不伴DM的患者随机分配到安慰剂组或利拉鲁肽组。虽然治疗24周后LVEF、生活质量或功能分级没有变化，但利拉鲁肽组发生了更严重的不良心脏事件（持续性室性心动过速、需要干预的房颤和IHD加重；利拉鲁肽和安慰剂发生不良事件分别为12[10%]和3[3%]（P=0.04）。
FIGHT试验（GLP1-RA对HF治疗的功能影响）将300名患有和不患有HFrEF的DM患者以及最近因HF住院的患者随机分配给利拉鲁肽或安慰剂。治疗180天后，主要终点（死亡时间、HF再次住院时间以及NT-proBNP水平从基线到180天的时间平均比例变化）在各组之间没有差异。此外，HF再次住院的组间差异无统计学意义（利拉鲁肽组63例[41%]，安慰剂组50例[34%]；HR 1.30，95%CI，0.89-1.88；P=0.17）。
第三项试验是一项小型（n=82）随机研究，评估HFrEF患者服用阿比鲁肽与安慰剂12周的疗效。LVEF、6分钟步行试验、心肌葡萄糖利用率或氧气利用率无显著差异。但该研究入组数量过少，研究时间短，目前无法评估临床结果。
GLP-1 RA（利司那肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、杜拉鲁肽）对HF住院风险为中性影响，可考虑用于有HF风险或伴有HF的T2DM患者的降糖治疗。（IIa，A）
由于糖尿病对于症状的掩盖作用，心力衰竭容易被患者及临床医生忽视，指南中建议尽可能筛查糖尿病患者心力衰竭的症状与体征，以便能够尽早对患者进行干预及治疗，并再次强调SGLT-2抑制剂在心力衰竭治疗中的重要地位。
专家简介
李为民教授
二级教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，卫生部有突出贡献专家，哈医大一院终身教授，心血管病医院名誉院长、中国心衰中心联盟主席，中国老年心血管防治联盟副主委，中国老年医学会高血压分会副会长，中国心血管代谢联盟执行理事，美国心脏病学会专家会员（FACC），人民名医·卓越建树，龙江名医。