山东大学齐鲁医院 卜培莉 李静媛 提蕴
编者按：刚刚结束的2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上发布了一项热门研究——全球心力衰竭的衰弱性研究。本刊特邀山东大学齐鲁医院卜培莉教授解读。
研究背景
越来越多的研究观察到，在心力衰竭患者中，衰弱状态与较高的死亡和住院风险相关。然而衰弱因素对心衰患者临床结局的预后价值尚不确定，且其在不同亚组患者中的影响仍不清楚。基于此背景，本研究旨在评估在心衰患者中，衰弱与死亡和心衰住院结局之间的关系及其预后价值。
研究内容
本研究使用全球充血性心力衰竭（G-CHF）登记数据，G-CHF注册研究是一项多中心、前瞻性队列研究，纳入了来自8个地域、40个国家的23 341名年龄18岁及以上且临床诊断为心衰的门诊或住院患者。本研究收集了3429名参与者的人口统计学信息、心衰病因、NYHA分级、合并症、酒精和烟草使用情况、心衰治疗情况、血清钠和血红蛋白浓度等信息，借助Fried衰弱量表和由不同数量的疾病缺陷构成的衰弱指数评价衰弱状态，MAGGIC风险评分评估心衰患者预后。研究每隔6个月收集一次临床事件数据，中位和最长随访时间分别为3.1年和6.1年。
研究结果
研究人员对来自不同收入水平国家的3429例心衰患者信息进行了分析，其中627例(18%)患者为健壮，2083例(61%)患者为衰弱前期，719例(21%)患者为衰弱。与中高收入国家(29%)、中低收入国家(22%)或低收入国家(23%)患者相比，高收入国家患者中衰弱个体较少(14%)（图1）。
图1. 衰老状态分层（Robust:健壮;Pre-frail:衰弱前期；Frail:衰弱；HIC:高收入国家；non-HIC:非高收入国家）
基线资料分析所示，衰弱与年龄、性别、教育水平、糖尿病、NYHA分级、血红蛋白水平、MAGGIC评分有关，而与ACEI/ARB或β受体阻滞剂的使用、心衰持续时间或LVEF之间没有关联。
图2 基线特征资料
研究者采用多因素 Cox 比例风险模型，除了对心血管疾病具有预后价值的因子（年龄、性别、国家收入水平、教育程度、心力衰竭病因、LVEF、NYHA功能等级、糖尿病，以及使用酒精、烟草、接受ACEI/ARB和β受体阻滞剂、BMI、基线肌酐、钠和收缩压），进一步联合应用衰弱指数评估患者的死亡及心衰住院风险。
分析表明，衰弱状态显著增加了患者的死亡及心衰住院风险。在按MAGGIC风险评分分层前，与健康参与者相比，衰弱前期和衰弱个体的校正后死亡率HR分别为1.59(95% CI：1.12-2.26)和2.92(95% CI：1.99-4.27)（图3），校正后心衰住院率HR分别为1.32(95% CI：0.93-1.87)和1.97(95% CI：1.33-2.91)（图4）。在按MAGGIC风险评分分层后，与健康参与者相比，衰弱前期和衰弱个体的死亡及心衰住院风险同样高于健康参与者。
在亚组分析中，在大多数的亚组（国家收入水平、使用烟草、NYHA分级、贫血、接受ACEI/ARB和β受体阻滞剂、LVEF）之间，衰老与心衰住院及死亡风险的关系是一致的。
图6.亚组分析
当把MAGGIC风险评分和衰弱评分同时作为协变量纳入到总死亡率、心衰住院率预测模型中后，模型的预测价值显著改善。
图7. 预测死亡风险和心衰住院率模型的ROC曲线
讨论
近年来越来越多的证据（FRAIL-HF study、多项荟萃分析等）表明心衰患者的衰弱程度与死亡率、住院风险相关。本研究在大样本量心衰人群中，证明衰弱的预后重要性在所有收入水平国家上是一致的，并且不受吸烟、酒精、左心室功能、贫血或使用ACEI/ARB或β受体阻滞剂的影响，丰富了衰弱在心衰患者评估重要性的证据，为优化衰弱人群的心衰治疗策略提供参考。
研究结论
衰弱前期和衰弱与死亡或心衰住院风险之间存在强烈的渐进关联；这一关联独立于传统的预测变量，它增加了对心衰住院和死亡风险的预测价值。衰弱与死亡或心衰住院风险之间的关联在许多可改变的临床特征中是一致的。
专家简介
卜培莉教授
山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，二级教授、山东大学齐鲁医学院杰出医学专家、内科教研室副主任、山东省十佳女医师
中华医学会心血管病学分会全国委员及女性健康学组副组长
中国医师协会高血压专业委员会常务委员及代谢学组副组长
山东省医学会心血管病学分会副主任委员及高血压学组组长
山东省医学会心脏康复分会副主任委员及高血压学组组长
山东省研究型医院协会心血管慢病管理分会主任委员
中国高血压联盟常务理事
中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委委员
国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长
国家标准化心血管专病中心山东省高血压中心主任
中国健康管理协会高血压防治与管理委员会副主任委员
中国老年医学学会高血压分会常务委员
山东省心衰联盟专家委员会副主任委员
中国中药协会微循环用药专业委员会副主任委员
FACC
承担或参加国家自然基金、973前期课题子课题、国家重点研发项目子课题等10余项，获高校科技进步奖二等奖一项
李静媛
山东大学齐鲁医院医师，副研究员。毕业于山东大学医学院临床医学八年制，现任山东省研究型医院协会心血管慢病管理分会秘书，主持国家自然科学基金及山东省自然科学基金各一项，发表SCI论文多篇。
提蕴
山东大学齐鲁医院心内科副主任医师，硕士生导师。齐鲁卫生与健康杰出青年人才，第四届山东大学齐鲁医院杰出青年人才，中华医学会心血管病分会第十一届委员会心血管信息化学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会心血管精准医学与罕见病学组委员，山东省医学会心血管病学分会第六届委员会高血压学组秘书，山东省医学会继发性高血压多学科联合委员会委员。承担国家自然科学青年基金等课题5项，发表论文多篇，获教育部科技进步二等奖1项。