西安交通大学第一附属医院 牟建军教授
西班牙巴塞罗那当地时间8月26日上午，2022版【ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南】颁布。该指南基于近年来不断丰富的循证证据，在2014年版本基础上对部分章节进行了修订与重写，并增加了新章节与建议，现将主要内容与各位同道分享，重点概述如下。
一、临床风险评估仍是本指南基石
新指南建议，对于所有计划接受NCS（non-cardiac surgery，非心脏手术）的患者都应进行充分的术前评估并适当选择外科手术的类型和时间。在患者相关风险的评估中，新增了检测到杂音、呼吸困难、水肿或外周水肿患者的术前评估要求（图1）。指南建议在新发现杂音或CVD相关体征症状的患者中，应在NCS前进行TTE（经胸超声检查）。同时，本次指南还更新了患者视角的新章节（图2），建议在临床风险评估时应从患者视角出发，考虑患者对手术获益和风险的价值观和偏好，并让患者参与决策，例如指南建议，要以口头或书面形式，以清晰和简明的说明，为患者提供术前和术后药物变化的个体化指导。并建议为计划接受NCS的CVD或CV并发症高风险患者建立结构化信息列表（例如，帮助解决常见问题的检查表）。
图1
图2
二、术前风险评估工具的更新
关于术前风险评分，指南建议可作为手术相关和患者相关风险因素评估的附加或替代方法，进一步术前检查的选择标准应该是基于临床标准判断，而不是基于具体评分特征。本次指南着重更新了关于虚弱评估的新章节（图3），虚弱是与年龄相关的、多维生理机能的下降状态，且已经被证明是老年手术人群不利健康结局的高危预测因素，指南建议对于年龄≥70岁，需要择期中危或高危NCS的患者应考虑使用经过验证的虚弱筛查工具进行评估。
图3
指南还修订了2014指南中对心电图和生物标志物的建议，新指南建议对于具有已知CVD或CV风险因素（包括年龄≥65岁），或提示CVD的症状或体征的患者，建议在中危或高危NCS之前进行术前12导联ECG检查。新指南提高了生物标志物筛查的推荐等级，建议对于已知存在CVD、CV风险因素（包括年龄≥65岁）或提示CVD症状的患者，应在中高危NCS之前以及之后24h和48h测量hs-cTn T或hs-cTn I。
三、一般风险降低策略
01
围手术期抗血小板治疗和口服抗凝剂
本指南主要针对围手术期抗血小板治疗和口服抗凝剂做了修订和调整，新增内容如下（图4）:
对于接受高出血风险手术（如颅内、脊椎神经外科或玻璃体视网膜眼部手术）的患者，建议术前中断阿司匹林治疗至少7天。
当需要紧急手术干预时，建议立即中断NOAC治疗。
在使用NOAC的患者的非轻微出血风险手术中，建议使用基于NOAC化合物、肾功能和出血的中断方案。
在轻微出血风险的手术和其他出血容易控制的手术中，建议在不中断OAC治疗的情况下进行手术。
在使用NOAC的患者中，建议在谷水平（通常在末次给药后12-24h）进行轻微出血风险手术。
推荐LMWH作为UFH的替代方法用于桥接在MHV（机械瓣）和高手术风险患者中。
图4
02
围手术期血栓预防和患者血液管理
新指南增加了围手术期血栓预防和患者血液管理章节，主要新增内容如下（图5）：
建议根据个体和手术特异性风险因素决定NCS围手术期血栓预防。
如果认为有必要进行血栓预防，建议根据NCS类型、制动时间和患者相关因素选择血栓预防的类型和持续时间（LMWH、NOAC或磺达肝癸钠）。
建议拟行中高危NCS的患者在术前测量血红蛋白。
建议在NCS之前治疗贫血，以减少NCS期间对RBC输注的需求。
在预期失血量≥500 mL的手术患者中，建议使用洗涤细胞回收。
如果可能，建议使用床旁诊断指导血液成分治疗。
图5
四、特殊疾病建议与围手术期心血管并发症
在特殊疾病管理中，指南针对糖尿病患者心血管危险因素管理设立了新章节，建议在糖尿病或糖代谢紊乱的患者中，如果在过去3个月内未进行该测量，应进行术前HbA1c检测。在HbA1c≥8.5%(≥69 mmol/mol)的情况下，如果安全可行，应推迟择期进行NCS。并建议对疑似或已知CAD的糖尿病患者，以及伴有自主神经病变、视网膜病变或肾病并计划接受中危或高危NCS的患者，进行伴心脏疾病术前评估（图6)。
图6
对于NCS围手术期的心血管并发症，建议在接受中危或高危NCS的高危患者（已知CAD、PAD、胰岛素依赖型DM或提示心脏疾病的症状）中提高识别意识并结合PMI监测。还建议对于术后STEMI、NSTE-ACS、急性心力衰竭和快速性心律失常，应在与外科医生跨学科讨论出血风险后，根据非手术环境指南治疗。对于临床概率较高或中等的术后PE患者，建议立即开始抗凝治疗，如果出血风险较低，则在诊断检查过程中进行（图7）。
图7
总 结
综上所述，本次指南更新汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了以往指南的合理内容。新指南更加关注了老年患者的风险评估与干预策略，同时强调患者自身感受与个体化因素。可见，随着人口老龄化的发展，接受NCS的患者年龄将对围手术期患者管理产生重大影响，而在临床工作中我们更应不断循证，结合指南，以发展且全面的态度进行风险评测、术前评估以及围术期监测及术后管理工作，制定合适的诊疗策略，不脱离临床，不远离患者，以达到更好的临床结局。
专家简介
牟建军教授
主任医师，博士学位，博士生导师。现任西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长。
担任中华预防医学会心血管病专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主委，中华心血管病学会高血压学组委员，中国病理生理学会心血管专业委员会委员，中国高血压联盟理事会常务理事，中国医师协会高血压专业委员会常委，国际心脏研究会（ISHR）中国分会委员， 美国ACC Fellow， 欧洲ESC Fellow，陕西省心血管病学会副主任委员，西安市心血管病学会主任委员。