编者按：今日，第71届欧洲心脏病学学会年会（ESC 2023）在荷兰阿姆斯特丹顺利开幕。本次大会的主题定为：戮力同心，保护心脏（Joining forces to protect the heart）。大会首日，2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南（2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes）在官网发布。ESC指南全世界瞩目，近年6部指南里程碑如下，本次指南开创先河首次不区分STEMI和NSTE ACS整体撰写，具有划时代意义。

该指南包括24章，本文对第6章抗血栓治疗和第13章的降脂部分进行详细解读。

01、新增抗栓推荐

02、急性期和血运重建后维持抗血栓治疗

抗血小板药物在ACS治疗的急性期起关键作用，抗血小板治疗方案的选择应考虑患者的出血风险。高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）详细介绍了与出血风险升高相关的因素，一个主要或两个次要ARC-HBR风险因素的存在表明HBR。ACS患者PCI后抗血小板治疗为强制性，无论支架类型如何，除非有禁忌症，否则通常建议采用由强效P2Y12受体抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）和阿司匹林组成的默认12个月DAPT。氯吡格雷可在某些HBR患者中优选使用（例如≥1个主要或≥2个次要ARC-HBR标准）。此外，老年患者（例如≥70岁）可考虑使用氯吡格雷。对于接受PCI的ACS患者，应优先考虑普拉格雷而非替格瑞洛。默认的DAPT持续时间12个月，可以缩短（<12个月）、延长（>12个月）或转换（切换DAPT、DAPT降级）。具体如下图。

03、降低ACS患者12个月内出血风险的替代抗血小板策略

为了降低ACS患者的出血风险，ACS患者12个月DAPT默认策略的替代方案包括将DAPT持续时间缩短至1或3~6个月（取决于出血和缺血风险的平衡）和降级DAPT从基于普拉格雷/替格瑞洛的DAPT到基于氯吡格雷的DAPT。

3.1 缩短DAPT疗程

指南引用TWILIGHT，TICO，STOPDAPT-2-ACS，MASTER DAPT等研究证明了缩短DAPT的可行性。

3.2 强效P2Y12抑制剂降级为氯吡格雷

由于出血并发症（或担心出血）或非出血性不良反应（例如替格瑞洛引起的呼吸困难，过敏反应）和经济因素，在口服P2Y12受体抑制剂之间进行转换并不少见。因此，在部分患者中可考虑在口服P2Y12受体抑制剂之间进行转换。ACS患者的P2Y12受体抑制剂降级被认为是默认治疗方案的替代策略，以降低出血事件风险。TROPICAL-ACS，POPular Genetics，TOPIC，TALOS-AMI和HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS等研究支持了此替代策略。

04、急性冠脉综合征抗血小板和抗凝治疗推荐

05、长期抗血栓治疗推荐

06、需要口服抗凝药物的患者的抗血小板治疗

07、降脂治疗

在ODYSSEY OUTCOMES试验中，PCSK9抑制剂alirocumab的治疗早在ACS后1个月就开始了。PCSK9抑制剂已被证明可安全有效降低ACS住院患者的LDL-C。基于阿利西尤三期心血管结局研究证据，结合PCSK9抑制剂长期获益的试验数据和ACS后早期降低LDL-C重要性的观察数据，本次ESC急性冠脉综合征指南明确提出，对于入院前接受他汀类药物和依折麦布治疗但LDL-C未达标的患者，应在ACS住院期间开始PCSK9抑制剂治疗。

在ACS患者降脂推荐路径中，指南明确提出：在所有情况下，应在每次治疗或剂量调整后4~6周重新评估血脂水平以确定是否达标，并检查安全性问题；然后相应调整治疗方案。如在ACS后4~6周单用他汀类药物的最大耐受剂量LDL-C仍未达标，建议增加依折麦布。对于接受最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布治疗但仍未达标的患者，建议开始PCSK9抑制剂治疗。I类推荐。

总 结

ACS患者的长期管理至关重要，包括积极抗栓和降脂。新指南更加关注出血风险，P2Y12受体抑制剂在ACS治疗中地位相较于阿司匹林逐渐增强，后者已无可奈何花落去。双联抗血小板治疗仍是ACS患者二级预防的基石，12个月的时长没有被撼动。为了降低出血风险，ACS患者可采用降阶策略即从强效P2Y12受体抑制剂转换为氯吡格雷，或缩短DAPT 时长后早期优先选择P2Y12受体抑制剂单药治疗。在高缺血风险且无高出血风险的患者中，考虑延长DAPT。OAC患者氯吡格雷DAPT是唯一选择。

基于阿利西尤单抗ODYSSEY OUTCOMES心血管结局研究证据，新型降脂药物PCSK9抑制剂的推荐地位得到进一步提升，体现在指南指出使用常规降脂药物不达标患者可在院内起始PCSK9抑制剂治疗。

本部指南更加精细化，个体化，对临床治疗有重要的指导意义，相信未来会影响各个国家的指南更新！