首都医科大学宣武医院心脏内科 李静 范振兴
慢性稳定型冠心病患者可通过已知生活方式干预联合最佳药物治疗，降低心肌梗死和心功能受损风险，但侵入性再血管化治疗能否改善其硬终点一直存有争议。2007年公布的COURAGE研究未能证实经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可进一步改善无心力衰竭慢性稳定型冠心病患者的预后。同样，在AHA2019年会上，ISCHEMIA研究结果显示，在最佳药物治疗基础上，进行介入治疗，并不能使伴有中重度心肌缺血的稳定性冠心病患者获益更多。与人们对COURAGE研究的质疑不同，ISCHEMIA研究使用了新一代的药物洗脱支架，并且有更好的优化药物治疗方案，其结果的说服力也更强。
那么对于合并心力衰竭（HF）和/或左心室功能不全（LVD）的冠心病患者，初始侵入性治疗策略是否能改善预后呢？从病理基础来看，轻到中度心功能不全的冠心病患者很可能从再血管化治疗中获益，其机制包括改善缺血心肌供血、保持左室功能和促醒冬眠心肌等。在LVEF<50%和广泛缺血的高危冠心病患者，与单纯接受药物治疗的患者相比，接受冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗患者的5年内死亡率、心肌梗死和卒中发生率可显著降低；STICH研究等发现CABG可降低LVEF<35%的缺血性心肌病患者10年累积的心血管病死亡和相关住院。一些非随机对照的研究也提示，与外科CABG相似，新一代的药物洗脱支架可改善LVEF<35%的多支病变患者预后。而对于有心力衰竭或LVD但LVEF≥35%的稳定型冠心病，能否从早期侵入性治疗中获益尚不明确。
在ESC 2020大会上，ISCHEMIA研究公布了对心力衰竭受试者的分析结果，论文同步发表在CIRCULATION。ISCHEMIA研究共纳入37个国家和地区的320个中心共5179例受试者，LVEF均≥35%，其中398例（7.7%）有HF史和/或LVD（HF/LVD），177例有HF史且LVEF>45%，28人有HF史且LVEF 35%～45%，193人LVEF 35%～45%但无HF史。HF/LVD与既往更多的合并疾病相关，尤其是先前的心肌梗死、卒中和高血压病史。研究中位随访了3.2年，与无HF/LVD的患者相比，HF/LVD患者更可能出现心血管（CV）死亡、非致命性心肌梗死和不稳定心绞痛、HF或心脏骤停复苏所致住院的复合主要终点事件；而4年累积事件率（22.7% vs. 13.8%）、CV死亡或心肌梗死（19.7% vs. 12.3%）和全因死亡或HF（15.0% vs. 6.9%）同样更多。该研究发现，对于这些相对更高危的HF/LVD患者，初始侵入性治疗策略明显改善了预后，与优化药物治疗的传统策略相比，其主要终点发生率更低（17.2% vs. 29.3%，4年事件率差为12.1%），而与无HF/LVD的患者相比则没有统计学差异（13.0% vs. 14.6%，4年事件率的差为1.6%，P=0.055）。当以LVEF为连续变量来分析不同初始治疗策略对主要终点事件、全因死亡率和CV死亡率的影响时，其结论与按是否有HF/LVD分析相似。进一步分析提示，这一差异主要是由有HF病史并LVEF 35%～45%的患者显著获益带来的。
对ISCHEMIA研究结果的深入分析提示，合并HF及LVEF轻中度降低的稳定型冠心病患者未来发生心血管事件的风险增加。对于有HF症状和LVEF 35%～45%并能诱发心肌缺血的稳定型冠心病患者，早期有创性治疗可提高无事件生存率。但对于HFpEF或射血分数降低且无HF症状的稳定型冠心病患者，尚缺乏其能从早期侵入性治疗中获益的循证医学证据。
专家简介
李静，主任医师，教授，博士生导师，美国梅奥医学中心博士后，首都医科大学宣武医院心内科副主任，首都医科大学心血管病学系副主任，北京医学会心血管病分会青委会副主任委员，中国老年医学学会高血压分会副总干事、常委、青委会执行主任委员，Fellow of ESC。
范振兴，男，内科学博士，首都医科大学宣武医院心脏内科副主任医师。主要从事心血管危重症诊疗和冠心病、先心病介入治疗。发表SCI及核心期刊文章十余篇；参与多项国际和国内多中心临床研究，如RE-LY 研究和PLATO研究；参与《冠心病基础与临床》、《心脏病学实践》、《心血管疾病药物治疗学》、《高血压诊治新进展》、《心力衰竭与RAAS系统》等学术专著的编写与编译。主持北京市高血压重点实验室、首都医科大学教学改革课题、首都医科大学校长基金课题等；参与国自然基金课题两项及多项省部级基金项目。学会任职：中国老年医学学会高血压分会青年委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会血压测量与监测工作委员会委员，中国医药教育协会血管医学专业委员会常务委员，北京高血压防治协会理事，北京医学会血栓与止血分会青年委员会委员，北京医学会心血管病学分会血管专业学组委员。