徐州市第三人民医院北院，徐州新健康医院 李谦、张瑶俊
编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）上，世界一流的研究型学术机构——法国巴黎西岱大学公布了一项重磅临床研究（FLOWER MI）的长期随访结果，引发了心血管病专业领域的广泛关注。该研究旨在既往1年随访结果的基础上进一步明确：对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支冠脉病变，血流储备分数 (Fractional flow reserve，FFR)在非罪犯病变的介入治疗中是否存在指导价值。
FLOWER MI研究通过3年的临床随访结果显示，对于STEMI合并多支冠脉病变非罪犯病变，相较于传统造影指导下的干预策略，FFR指导下的选择性血运重建策略未能表现出优势。针对该研究结果，本刊特邀徐州市三院北院、徐州新健康医院张瑶俊教授、李谦主任解读，分享如下。
研究背景
急性STEMI常伴有多支病变，狭窄程度较重的非罪犯病变仍存在导致心肌缺血可能，因此对于管腔直径狭窄程度＞50%的非罪犯病变，临床多采取择期或即刻介入治疗，即实现完全血运重建。关于STEMI非罪犯病变介入干预的研究很多，特别是2022年公布的COMPLETE研究，这些研究表明：无论是入院期间还是再次入院进行非罪犯病变血运重建均可使患者获益。
那么，是否所有的非罪犯血管都需要干预？冠脉腔内影像学（如IVUS、OCT）、功能学定量检测（如FFR、iFR）对于非罪犯病变的血运重建是否具备指导价值？实际上这些问题仍存在争议，非罪犯血管血运重建的最佳评估方法和干预时机仍未确定。
研究目的
“FLOWER MI trial：3 year outcomes”研究目的是为了探究：FFR指导下的STEMI非罪犯病变的血运重建是否优于单纯冠脉造影指导。
研究设计
FLOWER MI为临床随机对照研究。
入组标准：年龄≥18岁；经成功的STEMI罪犯血管再灌注治疗后对至少一处的非罪犯病变进行血运重建。
排除标准：心源性休克；既往CABG术史；严重扭曲、钙化、慢性完全闭塞（CTO）病变；STEMI单一血管病变；妊娠；预期寿命＜24个月；明确的造影剂过敏；患方有冠脉搭桥意愿；已参加其他研究。
如图1所示，最终1163位STEMI患者入组，其中造影指导组577例，FFR指导组586例。所观察的主要心血管不良事件（MACE）：全因死亡、急性心肌梗死、非计划的紧急血运重建。
图1.FLOWER-MI研究设计
研究结果
研究中造影指导组95.8%患者采取了Staged PCI，即分步择期处理，FFR指导组96.6%患者采取了Staged PCI，两组的其余患者均采取了One time PCI，即一次性PCI。
1年的随访结果显示：两组的主要心血管不良事件发生率均较低，造影指导组MACE发生率4.2%，FFR指导组MACE发生率5.5%，两组比较无统计学差异。
本次ESC 2023公布的3年的随访结果显示：造影指导组MACE发生率7.6%，FFR指导组MACE发生率8.9%，两组相比较依然无统计学差异（图2，3）。
图2.FLOWER MI 研究3年随访主要终点
图3. 3年随访主要和次要终点
另外，研究者也将2022年韩国公布的FRAME AMI研究与本研究进行了荟萃分析，结果也未能显示出FFR指导组优势（图4）。尽管FRAME AMI研究结果显示，在合并多支血管病变的AMI患者中，FFR指导的选择性PCI优于基于单纯造影指导的PCI。
图4 FLOWER MI和FRAME-AMI研究荟萃分析
研究结论
该研究长期随访最终结果显示：相较单纯冠脉造影指导，FFR指导下的STEMI非罪犯病变的选择性血运重建策略未显示出优势。
图5
专家点评
STEMI合并多支血管病变在临床中较为常见，此类患者年龄偏大、合并疾患多、病情往往较为凶险。过去由于对此类病变的认识及研究不足，临床工作中困惑于完全血运重建必要性及干预时机的把握，导致介入策略各异。
经过近几年的研究探索，目前业内达成了完全血运重建可使STEMI合并多支血管病变患者明确获益的共识。2021美国冠脉血运重建指南及2023欧洲急性冠脉综合征诊治指南均积极推荐STEMI合并多支血管病变的完全血运重建策略。
另外，针对STEMI合并多支血管病变血运重建策略的另一热点话题就是非罪犯血管干预的个体化、精准性，特别是对于一些临界病变，是否干预存在争议，这方面冠脉血流分数功能学定量分析理论上可发挥一定的指导价值。由此，近年来先后出现了FFR指导下STEMI合并多支血管病变非罪犯病变精准化、选择性血运重建方面的研究，其中新近比较有代表性的研究包括：2022年韩国公布的FRAME AMI研究和本次讨论的FLOWER MI trial :3 year outcomes研究。
FLOWER MI研究之所以引起广泛关注，除了其研究的样本量较多、随访时间长以外，还有一个重要的原因是其研究结果与FRAME AMI研究结果恰恰相反，显然两者存在争议。出现这种截然相反结果的原因是复杂的。就研究本身来说，基线特征的差别是否影响结局不得而知，比如，FFR指导组的既往MI和PCI比例都高于造影指导组，而肾功能不全却在造影指导组特别高（12.1% vs. 1.9%）。另外，该研究对于非罪犯血管的处理绝大多数是采取Stage PCI，而非一次性PCI，或许对研究结果也有影响。
未来STEMI合并多支血管病变血运重建策略仍是一个热点话题，仍需更多、更加深入的研究去探索。