编者按：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并心源性休克是心血管内科常见的急重症。2018年8月25~29日，ESC 2018年会上，法国Thomas CUISSET教授就STEMI及伴心源性休克的STEMI患者PCI治疗策略领域的最新研究进展及指南推荐做了全面概述，现整理成文，以飨读者。
STEMI患者PCI治疗的几个关键问题
1、STEMI介入治疗路径应如何选择？
RIVAL研究亚组分析、RIFFLE ACS研究、STEMI RADIAL研究及MATRIX研究均显示，采用经桡动脉途径行介入治疗有助于降低STEMI患者的出血并发症风险；RIVAL研究亚组分析及RIFFLE ACS研究还提示，采用经桡动脉途径有助于降低死亡率。
需注意的是，经桡动脉途径有其局限性，对STEMI患者及时实现再灌注至关重要。临床实践中，介入治疗者选择应用经桡动脉途径时需接受相关培训和实践后才能最大限度地为患者带来获益。此外，采用经桡动脉途径时通常不太可能应用7F导管。另外，对某些患者（如伴心源性休克的患者、老年患者等），经股动脉途径才是较好选择。
2、支架选择与应用应何去何从？
第一代DES支架内血栓形成的发生率较高；第二代DES的疗效更好、安全性也更高；近年来，备受关注的生物可降解支架的相关结果令人失望。目前，对直接PCI患者，DES仍是标准治疗选择。
新治疗策略概览
1、STEMI患者直接PCI前是否应常规行血栓抽吸？
既往人们认为，直接PCI前应常规血栓抽吸，但后来有关直接PCI前是否应常规行血栓抽吸的相关研究结果并不一致。其中，TAPAS研究显示，常规血栓抽吸有助于改善STEMI患者的再灌注。TOTAL研究却显示，常规血栓抽吸非但不能减少主要不良心血管事件还可能增加卒中风险，但这并不意味着常规血栓抽吸不能为特定患者带来获益。目前，临床一般推荐在评估解剖学特征及血栓负荷后仅对行直接PCI治疗的特定患者行血栓抽吸。
2、伴心源性休克的STEMI患者PCI策略
一般对伴心源性休克的STEMI患者，应进行IABP和多支血管病变PCI即完全血运重建。但IABP-Shock-II研究显示，IABP并不能为该类患者带来额外获益；CULPRIT-SHOCK研究显示，与完全血运重建相比，仅处理罪犯病变能为患者带来更好结局（全因死亡率及需肾脏替代治疗的复合终点风险更低）。因此，对伴有心源性休克的STEMI患者，IABP和多支血管病变的完全血运重建并不被推荐常规进行，而是仅被推荐用于特定患者。
近年来，部分研究探讨了左心室辅助装置IMPELLA及体外膜肺氧合（ECMO）对伴心源性休克的STEMI患者结局的影响。目前，相关证据比较有限，但提示“对特定患者，上述设备非常有价值”。未来，有必要针对上述设备做进一步研究探讨在伴心源性休克的STEMI患者中的应用价值和地位。
多支血管病变STEMI患者PCI优化的未来方向
鉴于PRAMI研究、COMPARE-ACUTE研究、CULPRIT研究及DANAMI 3研究等多项研究均显示，与仅处理罪犯病变而言，完全血运重建策略效果更佳。目前，有关多支血管病变STEMI患者的PCI治疗策略，其研究的焦点已非是否应进行完全血运重建而是探讨何时应对非梗死动脉实施PCI以及如何对非梗死动脉进行评估。一般多默认选择在患者住院期间进行分期PCI的策略，但也强调具体策略的选择应根据患者的具体情况进行个体化选择。
针对罪犯病变的评估，血管造影还是FFR何者对多支血管病变STEMI患者PCI策略选择更具指导价值？正在进行中的FLOWER-MI研究有望为我们带来答案。